Вы здесь

Оптимизация тактики ведения пациенток с внутриматочной патологией в условиях поликлиники

Инновационный центр малоинвазивных технологий ГУ НЦАГиП РАМН

Одной из частых причин обращения женщин репродуктивного и постменопаузального периода в женскую консультацию является патологическое маточное кровотечение. Современная гинекология обладает достаточным арсеналом диагностических методов оценки внутриматочной патологии. Однако широкое использование большого количества диагностических технологий, особенно малорезультативных и недостаточно точных, может привести к чрезмерным финансовым затратам, доставить пациенткам дискомфорт, а иногда и значительный вред. В связи с этим становится актуальным проведение сравнительного исследования эффективности наиболее часто применяемых диагностических методов обследования полости матки.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики внутриматочной патологии в условиях поликлиники путем совершенствования малоинвазивных методов и алгоритма их применения.

Для достижения цели обследованы 66 пациенток репродуктивного, пери- и постменопаузального периода, которым планировалось проведение ОГС и РДВ. Средний возраст обследуемых пациенток составил 51 ± 8,23 года (от 29 до 78 лет). У пациенток в постменопаузе средняя продолжительность постменопаузы составила 9 ± 5,72 года (от 1 до 28 лет). Показаниями для проведения ОГС и РДВ у обследуемых пациенток явились патологическое маточное кровотечение (n30); внутриматочная патология, выявленная при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (n29); полип цервикального канала (n7).

Пациенткам амбулаторно проведены трансвагинальное ультразвуковое исследование (n66), эхогистерография (n55), аспирационная биопсия эндометрия (n64) и диагностическая гистероскопия (n64).

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) проводилось с использованием трансвагинального трансдьюсера (7,5МГц) на ультразвуковом сканнере «Megas» (Италия). Особое внимание обращалось на состояние эндометрия (однородность, линейность, состояние контуров полости матки, регулярность границы миометрий-эндометрий, наличие структур различной эхогенности с/без четких границ). М-эхо измерялось трижды от одной эндометриально-миометриальной границы до другой в наиболее широкой её части у дна при одновременной визуализации эндометрия и эндоцервикса при продольной эхографии матки. За норму принято М-эхо меньшее или равное 12мм в пременопаузе и 4мм в постменопаузе. При наличии образований полости матки (полип эндометрия, подслизистая лейомиома) измерялись их наибольшие перпендикулярные друг другу диаметры.

Перед проведением эхогистерографии (ЭХОГГ), аспирационной биопсии эндометрия (АБЭ) и диагностической гистероскопией (ДГС) проводилось тщательное консультирование пациенток, объяснялась техника проведения предстоящих процедур и получалось письменное согласие. Пациентка укладывалась на гинекологическое кресло, шейка матки обнажалась в зеркалах, проводилось её тщательное визуальное исследование для исключения шеечных причин кровотечения, признаков цервицита и/или слизисто-гнойных выделений из цервикального канала. Обработка проводилась раствором хлоргексидина (глюконатом) или повидон-йода. Для инстилляции жидкости применялся стерильный одноразовый внутриматочный катетер для ЭХОГГ, без баллонного расширителя со съемным обтуратором (Goldstein sonohysterography catheter, Cook Ob/Gyn). К катетеру подсоединялся шприц с 50мл стерильного физиологического раствора, проводилось промывание ее просвета во избежание попадания пузырьков воздуха в полость матки, которые могли бы стать причиной артефактов. С помощью окончатого зажима катетер брался на расстоянии 2-3см от конца и вводился в полость матки до указательной метки на расстоянии 7см. Обтуратор при помощи зажима подводился к наружному зеву и мягко вводился в цервикальный канал. Дополнительного применения пулевых щипцов и расширителей в большинстве случаев не потребовалось. У женщин со стенозом цервикального канала шейка матки бралась на пулевые щипцы и проводилась попытка расширения внутреннего зева маточным зондом или расширителем Гегара N2. Перед фиксацией шейки матки пулевыми щипцами местно применялся 2% раствор лидокаина в аэрозоли. После введения катетера зеркала удалялись из влагалища. Эхография проводилась при помощи ультразвукового сканнера "Hithachi EUB-405" (Япония). Датчик для влагалищного исследования вводился в передний свод при расположении матки в anteflexio, или в задний свод – при retroflexio. При одновременной эхографии медленно вводился стерильный физиологический раствор до тех пор, пока полость матки ясно не контрастировалась. Проводилось тщательное сканирование матки на продольном срезе от одного трубного угла до другого и в поперечном срезе от перешейка до дна во избежание оставления нераспознанной очаговой патологии. При выявлении последней проводилось измерение её максимальных диаметров, перпендикулярных друг другу. Особое внимание обращалось на деформацию срединного М-эхо; эхогенность, однородность и непрерывность эндометрия; состояние ее границ с миометрием и полостью матки; наличие очаговых образований в стенке матки, вдающихся в полость матки. На продольном обзоре измерялась толщина эндометрия передней и задней стенок матки в наиболее их широкой части у дна.

Аспирационная биопсия эндометрия (АБЭ) проводилась с применением стерильного одноразового внутриматочного зонда Пайпель.

Диагностическая гистероскопия (ДГС) проводилась с применением однопроточного фиброгистероскопа (Olympus) диаметром 3,1 мм с углом поля зрения до 120°. С целью снятия ощущений дискомфорта у всех пациенток местно применялось обезболивание спрей-раствором лидокаина.

По окончанию фиброгистероскопии при одновременной инстилляции жидкости в полость матки с помощью эндоскопа проводилось УЗИ с применением трансвагинального трансдьюсера.

Не позднее 7 дней после амбулаторного проведения вышеописанных исследований для верификации диагнозов всем пациенткам в условиях стационара проводились ОГС, РДВ, контрольная гистероскопия и гистологическое исследование соскобов (n66). Заключительный диагноз патологии эндометрия (гиперплазия, полип и рак эндометрия) основывался на данных гистологического исследования, а для патологии миометрия (подслизистая лейомиома матки, аномалия развития матки) и внутриматочных синехий – на данных эндоскопического исследования. Исходя из полученных данных, подсчитаны чувствительность (Ч), специфичность (С) и диагностическая точность (ДТ) для каждого метода.

Сравнение результатов изолированного и комбинированного применений исследуемых методов в диагностике внутриматочной патологии приведено в таблице 1. Комбинированное применение АБЭ с ультразвуковыми и эндоскопическими методами не изменило чувствительность последних, но позволило уменьшить количество ложно-положительных результатов, тем самым повысив специфичность и диагностическую точность ТВУЗИ, ЭХОГГ и ДГС.

Таблица 1

Сравнение результатов изолированного и комбинированного применений исследуемых методов в диагностике внутриматочной патологии

 

Ч%

С%

ДТ%

АБЭ

19 (8/42)

100 (13/13)

38 (21/55)

ТВУЗИ

93 (39/42)

54 (7/13)

84 (46/55)

ТВУЗИ с АБЭ

93 (39/42)

85 (11/13)

91 (50/55)

ЭХОГГ

98 (41/42)

77 (10/13)

93 (51/55)

ЭХОГГ с АБЭ

98 (41/42)

85 (11/13)

95 (52/55)

ДГС

100 (42/42)

46 (6/13)

87 (48/55)

ДГС с АБЭ

100 (42/42)

69 (9/13)

93 (51/55)

ЭХОГГ с ДГ

100 (42/42)

92 (12/13)

98 (54/55)

ЭХОГГ,ДГС,АБЭ

100 (42/42)

100 (13/13)

100 (55/55)

 

Наибольшая диагностическая точность при комбинированном применении парных методов получена при сочетании ЭХОГГ с ДГС (98%), при этом получен 1 ложно-положительный результат – очаговая гиперплазия эндометрия (гистологическое заключение - местами полиповидный секреторный эндометрий). Комбинированное же применение ЭХОГГ, ДГС и АБЭ в амбулаторных условиях показало 100% совпадение результатов с заключительными диагнозами (чувствительность и специфичность - 100%). Этот результат свидетельствует о взаимодополняемости применяемых методов. ДГС, являясь наиболее эффективным методом диагностики эндометриальной патологии, предоставляет дополнительную информацию об эндоцервиксе. ЭХОГГ предоставляет дополнительную информацию о целостности границы эндометрий-миометрий; о структуре миометрия и типе миоматозных узлов, деформирующих полость матки (аденомиотический узел или лейомиома); о наличии и степени пенетрации злокачественного процесса в миометрий; а также о состоянии придатков матки. На основе результатов исследования и данных других авторов (1,2) ни ультразвуковые методы (в том числе и ЭХОГГ), ни ГС не могут 100% заменить биопсию эндометрия даже у пациенток с нормальной эхографической и эндоскопической картиной полости матки, поэтому прямая (прицельная) и слепые методы (например, АБЭ) биопсии эндометрия остаются обязательными.

Таким образом, идеальным вариантом диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных условиях является комбинированное применение ДГС, ЭХОГГ и АБЭ.

Литература.

  1. Dubinsky T.J., Stroehlein K. Prediction of benign and malignant endometrial disease // Radiology, 1999. -№210. – Р.393-397.
  2. O’Connell L.P., Melissa H. Fries. Triage of abnormal postmenopausal bleeding // Am J Obstet Gynecol, 1998. - №178. – Р.956-61.
Номер журнала: 
Раздел: