Вы здесь

Гипотензивный эффект сульфата магния у пациенток с тяжелым гестозом

ГУ НЦАГиП РАМН

Поиск новых путей лечения гестоза остается актуальным в связи с увеличением частоты данного осложнения беременности у жителей крупных мегаполисов [2]. Несмотря на появление новых гипотензивных препаратов, вопрос выбора максимально эффективной гипотензивной терапии у пациенток с тяжелыми формами гестоза остается открытым. Существует мнение, что назначение β-блокаторов, α2-адреномиметиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, ганглиоблокаторов не показано, так как данные лекарственные средства не влияют на патогенетические звенья гестоза [9,10]. При этом существует риск их отрицательного влияния на плод [10]. Препарат, с помощью которого можно быстро и эффективно добиться стойкого гипотензивного эффекта с минимальным количеством побочных реакций и отрицательного влияния на организм матери и плода, должен в первую очередь воздействовать на патогенетическое звено гестоза. Известно, что данными эффектами обладает сульфат магния, но вопрос о дозах, путях и скорости введения магнезии до конца не решен [1].

Целью настоящей работы явилась оценка гипотензивного эффекта 18 и 25 г сульфата магния у беременных и рожениц с нефропатией II и III степени.

Под нашим наблюдением находились 80 пациенток, 63 с нефропатией II и 17 с нефропатией III степени в сроке от 31 до 39 недель беременности. У 13 беременных гестоз развился до 28 недель, у 29 беременных в период с 28 до 34 недель, и у 38 после 34 недель гестации. Цифры систолического АД находились в пределах от 150 до 220 мм рт.ст., диастолического – от 90 до 120 мм рт.ст. Протеинурия колебалась в пределах от 1 до 5,5 г/л. У 53 беременных были отмечены выраженные отеки ног, у 15 отеки ног, передней брюшной стенки и лица, у 1 – анасарка, у 11 женщин отеков не было. Средний возраст обследованных женщин составил 25,3±3,1 г., 62 пациентки были первородящими, 18 – повторнородящими. У 38 беременных был отягощен акушерский и гинекологический анамнез (у 3 – эндометрит после медицинского аборта, у 24 хронических сальпингоофорит, у 11 - более двух медицинских абортов). 7 женщин до беременности наблюдались у уролога с хроническим пиелонефритом. У 9 повторнородящих пациенток во время предыдущей беременности был диагностирован гестоз с подъемами АД не более 140 и 90 мм рт.ст.

Длительность течения гестоза во время настоящей беременности составила от 4 дней до 6 недель.

Всем пациенткам при поступлении в стационар внутривенно болюсно вводили от 4 до 6 г сульфата магния (в течение 10 мин) с последующей скоростью введения 1,5-2,0 г в час. В зависимости от тяжести гестоза суточные дозы магния составили 18 и 25 г. До начала, во время и после окончания магнезиальной терапии проводили определение уровня сывороточного Mg++.

Исходные уровни сывороточного Mg++ колебались в пределах 0,3-1,3 ммоль/л, через три часа от начала инфузии составляли 3,8-5,0 ммоль/л, после окончания терапии - от 5,0 до 6,9 ммоль/л (рис.1). Снижение артериального давления на 20-30% от исходного уровня происходило через 10 мин с момента введения нагрузочной дозы 4-6 г. При этом на фоне продолжающейся магнезиальной терапии в дозе 1,5-2,0 г/ч эпизоды повторного повышения АД не зарегистрированы. Ни у одной беременной во время введения нагрузочной дозы и в процессе последующего лечения не было выявлено симптомов магниевой интоксикации (угнетение коленных рефлексов, урежение частоты дыхательных движений, нарушение проводимости и ритма сердца).

Рис. 1. Почасовая динамика магния сыворотки крови во время и после магнезиальной терапии.

Спустя 3-4 часа с момента поступления в стационар беременные с тяжелым гестозом были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Случаев гипотонии матки в послеоперационном периоде не было. 42 беременным с нефропатией II степени и доношенной беременностью были проведены программированные роды с амниотомией, все женщины родили через естественные родовые пути. На фоне магнезиальной терапии во время родов максимальные цифры АД не превышали 150 и 100 мм рт.ст на высоте схватки. 21 пациентка с гестационным сроком 31-36 недель после достижения стойкого гипотензивного эффекта и стабилизации гемодинамических показателей была переведена в отделение патологии беременности для дальнейшего лечения и подготовки к родам.

Существует мнение, что у пациенток с тяжелым гестозом и критическими цифрами АД (более 170 и 110 мм рт.ст.) не всегда удается добиться его адекватного снижения при монотерапии сульфатом магния [3,10]. По нашим данным, при магнезиальной терапии стойкого снижения АД не произошло только у одной беременной. У остальных пациенток стабильного гипотензивного эффекта удавалось достигнуть при сывороточном уровне магния 5 ммоль/л и более, что достигалось спустя 3-6 часов с момента инициации терапии. Данное наблюдение позволяет заключить, что гемодинамические эффекты магнезии характеризуются умеренным снижением АД, связанным со снижением периферического сосудистого сопротивления, на фоне постоянного роста сердечного выброса, что совпадает с данными литературы [1,3,10].

Мы обнаружили, что практически у всех пациенток, вошедших в исследование, гестоз протекал на фоне гипомагниемии. Исходные уровни магния колебались в переделах 0,3-1,3 ммоль/л, что само по себе не безопасно, так как, по данным ряда авторов, при возникновении гипомагниемии (менее 0,7 ммоль/л) возникает состояние повышенной нервно-мышечной возбудимости, и как следствие судорожной готовности [1,3,10,11]. Помимо этого гипомагниемия приводит к подъему сопротивления средней и базилярной церебральных артерий. Быстрый подъем концентрации магния сопровождается релаксацией этих артерий и снижением давления в них, а так же замедляет нервно-мышечную передачу, что частично объясняет противосудорожное действие магния [6,10,11].

Следует отметить, что при длительном (в течение нескольких часов) внутривенном введении поддерживающей дозы магния сульфата со скоростью 1,5-2,0 г/ч наступает стойкий гипотензивный эффект, без повторных подъемов АД в течение всего периода терапии и как минимум 8-12 ч после ее окончания. Достигается этот эффект насыщением сыворотки крови ионами магния (5,0-6,9 ммоль/л), который ряд исследователей считает опасным, так как уровень 5,0 ммоль/л, по их мнению, является пограничным, а 6,5 ммоль/л - критическим для наступления паралича дыхания [1,4,6]. Опасаясь вышеуказанных осложнений, нами на протяжении всей терапии проводился тщательный контроль за состоянием больных. Ни у одной из женщин не было зарегистрировано симптомов магниевой интоксикации, и/или побочных эффектов от введения препарата, что характеризует хорошую переносимость препарата и оптимальный режим дозирования.

Существует мнение об отрицательном влиянии магнезиальной терапии на функциональное состояние плода [6]. Однако, по нашим данным, такое суждение является неоправданным, так как при медленном внутривенном введении магнезии не происходило резкого снижения АД, и состояние плода не менялось, что подтверждено кардиомониторным наблюдением. Известно, что магний расширяет сосуды благодаря ингибированию тока кальция в клетку гладких мышц сосудов, а также увеличивает почечный и маточный кровоток у беременных [5,7]. В англоязычной литературе указано, что увеличение маточно-плацентарного кровотока уменьшает частоту грубого неврологического дефицита у новорожденных [8,9].

Таким образом, адекватная магнезиальная терапия позволяет произвести родоразрешение беременных с тяжелыми формами гестоза через 3-4 часа с момента поступления в стационар путем операции кесарева сечения с наилучшим результатом для матери и плода. При этом случаев гипотонии матки во время операции и в послеродовом периоде у наблюдаемого нами контингента женщин выявлено не было.

Это позволило нам сделать вывод, что данная тактика ведения является высоко эффективной и патогенетически обоснованной, позволяет удерживать АД в необходимых параметрах и избежать полипрагмазии при назначении гипотензивных препаратов.

Литература

  1. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 477с.
  2. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В. Тактика ведения родов при гестозе: Монография. – М.: Изд-во РУДН, 2004. – 237с.
  3. Шифман Е.М. Преэклампсия, Эклампсия, HELLP–синдром. Петрозаводск, 2003.
  4. Dayicioglu V, Sahinoglu Z, Kol E, Kucukbas M. // The use of standard dose of magnesium sulphate in prophylaxis of eclamptic seizures: do body mass index alterations have any effect on success? // Hypertens Pregnancy. 2003;22(3):257-65.
  5. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ // Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. // Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000025.
  6. Hayashi K, Oshiro M, Takara I, Iha H, Sugahara K.// Coma caused by hypermagnesemia in a pregnant woman complicated with HELLP syndrome. Masui. 2003 Jul;52(7):783-5.
  7. Kornacka MK. // Effect of maternal pharmacological treatment of preterm delivery for neonatal condition // Med Wieku Rozwoj. 2003 Jul-Sep;7(3 Suppl 1):115-21.
  8. Meher S, Neilson J. // Hypertension in pregnancy. // Practitioner. 2004 Oct;248(1663):720, 722, 724 passim.
  9. Noor S, Halimi M, Faiz NR, Gull F, Akbar N. // Magnesium sulphate in the prophylaxis and treatment of eclampsia. // J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004 Apr-Jun;16(2):50-4.
  10. Sibai BM.// Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. // Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):402-10.
  11. Ustun ME, Bariskaner H, Yosunkaya A, Gurbilek M, Dogan N. // Effects of magnesium sulfate on Na+,K+ -ATPase and intracranial pressure level after cerebral ischemia. // Magnes Res. 2004 Sep;17(3):169-75.
Номер журнала: 
Раздел: