Изменение гематологических и феррокинетических показателей у беременных с железодефицитной анемией на фоне применения медицинского озона

ГУ НЦ АГиП РАМН

Одним из наиболее частых осложнений, оказывающих неблагоприятное влияние на здоровье беременной и новорожденного, является анемия. По данным экспертов ВОЗ (1992) анемия выявляется ежегодно в мире у 35-75% беременных, по данным МЗСР РФ (2005) в России - у 41,7% [4].

Прогрессирующая беременность в несколько раз увеличивает потребность организма в железе. Так, в I триместре она составляет 0,6-0,8 мг/сут, а уже во II - 2,8-3 мг/сут, и в III - 3,5-4 мг/сут., что связано с расходами на развитие плаценты и плода (до 350-380 мг), образование дополнительного глобулярного объема, сопровождающегося усиленным эритропоэзом (450-550 мг), расходами на растущую матку и другими потребностями (150-200 мг). Дисбаланс поступления и расходования железа в организме беременной составляет около 60 мг в сутки, а за период беременности, родов и лактации женщина теряет около 900 мг железа, при этом происходит обеднение депо железа в среднем на 50% [3].

Основным фактором, оказывающим выраженное повреждающее влияние на организм матери и плод, при дефиците железа является тканевая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Если во время физиологической беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, то при анемии происходит усугубление гипоксии, путем снижения оксигенации тканей кислородом [1]. Состояние гемической гипоксии, повышение концентрации лактата в тканях и органах приводит к усилению выработки почками эритропоэтина и, соответственно, стимуляции эритропоэза при легких формах ЖДА.

Начиная со II триместра беременности, наблюдается прогрессирующее достоверное снижение концентрации ферритина и увеличение концентрации трансферрина при относительно сниженном уровне сывороточного железа. Подобная динамика феррокинетических показателей свидетельствует о наличии отрицательного баланса железа и постепенном истощении запасов данного микроэлемента в процессе беременности. При этом в первую очередь уменьшается количество железа, депонированного в органах, затем транспортного железа, далее железа гемосодержащих ферментов и, в последнюю очередь, железа, используемого на синтез Нв [4].

Профилактика дефицита железа имеет принципиальное значение не только для беременных, как фактор снижения риска осложнений при родах, но, главным образом, для развития и состояния плода.

Клинические проявления дефицита железа в организме многообразны и зависят от степени его выраженности и длительности существования.

Традиционным методом лечения ЖДА беременных является применение пероральной ферротерапии. При отсутствии дефицита железа до беременности во II и III триместрах, а также первые 6 месяцев лактации рекомендовано принимать по 30-50 мг лекарственного железа в сутки, если же до беременности имелся дефицит железа, то по 100-120 мг. Однако при приеме препаратов железа нередко возникают осложнения в виде непереносимости (тошнота, рвота, изжога, запоры), к развитию которых и без того предрасполагает беременность, проявляющиеся побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Осложнения, вызываемые приемом препаратов железа, заставляют искать альтернативные пути лечения ЖДА, не исключая при этом традиционных. В последнее время возрос интерес к немедикаментозным методам лечения, способствующим замене или, существенным образом, ограничению потребности в лекарственных препаратах.

Нами в 1986 году было показано, что одновременное применение железосодержащего препарата и гипербарической оксигенации кислородом (ГБО) у беременных с ЖДА позволяет снижать побочные эффекты и достигать более быстрого клинического результата (Авторское свидетельство СССР №1264945). Однако использование ГБО в широкой клинической практике сдерживается за счет дорогостоящего оборудования и необходимости привлекать высокоспециализированный персонал. Aльтернативой сочетанного применения кислорода и железа может быть применение озонированного физиологического раствора в сочетании с препаратами железа.

В настоящее время озонотерапия находит широкое клиническое применение, оказывая в терапевтических дозах иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, фунгицидное, антистрессовое и анальгезирующее действия [2].

ЖДА, как кислорододефицитное состояние, является удачной клинической моделью для проведения озонотерапии. Медицинский озон обеспечивает усиленную отдачу кислорода недостаточно кровоснабжаемым тканям – эффект, которого нельзя достичь с помощью медикаментов, способствует восстановлению гемоглобина и повышению отдачи кислорода. Данное свойство озона реализуется посредством так называемого «прямого эритроцитарного эффекта», в ходе которого образуется 2,3-дифосфоглицерат, который определяет прочность связи с кислородом. Дополнительное образование его облегчает отдачу кислорода оксигемоглобином, т.е. играет роль в обеспечении диссоциации НвО2 [5]. Эритроциты при озонотерапии становятся клетками-мишенями, так как мембрана эритроцита состоит из большого числа фосфолипидов с цепями ненасыщенных жирных кислот, разрывающиеся при озонолизе и образующие пероксиды. Структура эритроцитарных мембран становится более эластичной, а эритроциты более подвижными и пластичными по отношению друг к другу, то есть повышается их способность проходить через суженные капилляры, что способствует лучшей отдаче кислорода в ткани.

Целью исследования явилось изучение изменения гематологических и феррокинетических показателей у беременных с железодефицитной анемией на фоне применения медицинского озона.

Под нашим наблюдением находилось 116 беременных женщин с анемией легкой степени тяжести, впервые выявленной во время беременности и получавшие всю беременность ежедневно 60 мг железа в составе поливитаминов. Возраст обследованных колебался от 22 до 43 лет, и средний возраст составил 29,5±4,4 лет.

Все обследованные беременные были разделены на 3 группы. I (основную) группу составили 60 женщин, которым проводилась озонотерапия наряду с приемом ферропрепарата, II (сравнения) - 38 беременных женщин, получавшие лечение анемии только озоном, и III (контрольную) - 38 беременных, которые принимали препарат железа.

Первые две группы беременных были сформированы методом подбора пар.

Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: А (20-28 недель) и В (30-38 недель), соответственно срокам гестации, когда была диагностирована ЖДА и начата терапия.

В качестве традиционной терапии ЖДА назначался препарат «Ферро-Фольгамма» производства фирмы «Верваг Фарма ГмбХ» (Германия), состоящий из сульфата железа 100 мг, фолиевой кислоты 5 мг и цианкобаламина 10 мкг. Препарат назначался по 1 капсуле 2 раза в сутки до конца беременности. Средняя длительность приема Ферро-Фольгаммы составила 97±4,5 дней в подгруппах А и 47±2,4 дней - в подгруппах В, соответственно.

В качестве немедикаментозной терапии применялся медицинский озон. Озонотерапия проводилась путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия по 200 мл с концентрацией озона 400 мкг/л 5 дней через день.

Исследования проводились до начала лечения, через 15 дней, через 30 дней после лечения, накануне родов и на 3-4 день послеродового периода. Критериями включения беременных в группы явились: гемоглобин (Hb) от 90 до 110 г/л, сывороточный ферритин (сФ) - 20 мкг/л и ниже, коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ)<16%; сывороточное железо (сЖ)<12,5мкмоль/л.

Наряду с гематологическими (гемоглобин (Нв), эритроциты (RBC), гематокрит (Ht)), были проанализированы феррокинетические показатели (ферритин (сФ), трансферрин (сТ), сывороточное железо (сЖ) и коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ)). Определение феррокинетических показателей осуществлялось на биохимическом анализаторе «Kone» с использованием стандартных реактивов. При обработке полученных результатов использовалась компьютерная программа «Анемия» (проф. В.А. Бурлев). КНТ рассчитывался по формуле:

КНТ = (сЖ (мкмоль/л) х 5,6 / сТ (г/л) х 1,41 х 100) х 100%

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью компьютерной программы «STATISTICA 6».

Было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с ЖДА. У беременных всех трех групп возраст начала менархе, характер течения и патологических изменений менструального цикла достоверно не отличались. Возраст менархе находился в пределах 11-15 лет и в среднем составил– 12,2±0,9 лет. У 56(48,3%) женщин менструальный цикл нарушен не был, средняя длительность его составила 27,7±0,4 дней. Из патологических изменений наиболее часто в анамнезе отмечались альгоменорея - у 46(39,7%), дисменорея - у 22(18,9%), полименорея - у 22(18,9%) и олигоменорея - у 4(3,5%).

У всех обследованных беременных отмечалась высокая частота воспалительных гинекологических заболеваний. Так, сальпингоофорит в основной группе отмечен у 14 (35%), в группе сравнения - у 18 (47,8%) и в контрольной - у 10 (26,3%) обследованных. Дисфункция яичников наблюдалась у беременных в I группе у - 10 (25%), во II - у 4 (10,5%) и в III - у 4 (10,5%). Важно отметить, что из общего числа обследованных женщин 36 (32%) страдали длительным бесплодием от 3 до 10 лет, по поводу чего было проведено хирургическое лечение на матке и придатках.

Среди экстрагенитальных заболеваний у обследованных беременных преобладали хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (46,6%) и заболевания сердечно-сосудистой системы (31%). Одинаково часто отмечены заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и варикозная болезнь (17-18%).

При анализе течения настоящей беременности у обследованных женщин наиболее часто наблюдались угроза прерывания беременности (82,8%), особенно в I (44,8%) и II (32,8%) триместрах. Почти у половины (48,3%) обследованных беременных отмечен ранний токсикоз. Плацентарная недостаточность выявлена у 22 (18,96%) беременных. Гестоз легкой степени наблюдался у 10(8,6%) обследованных беременных женщин. Практически все беременные (86%) были носителями бактериально-вирусной инфекции (ВПГ, CMV, коксаки, микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз).

Среди обследованных беременных 70 (60,3%) было первородящих и 46 (39,7%) повторнородящих.

Проведенные исследования показали, что у большинства беременных с ЖДА до лечения имело место снижение качества жизни, проявляющееся быстрой утомляемостью (у 58 беременных с ЖДА - 50%) и общей слабостью (у 65 беременных с ЖДА - 56%). В процессе лечения медицинским озоном, в основной и группе сравнения отмечалось улучшение общего состояния и самочувствия у всех женщин уже после 1-2 сеансов. В основной группе, где помимо медицинского озона беременные получали препарат «Ферро-Фольгамма», через 1 месяц после проводимой терапии у 1 женщины отмечалось появление изжоги и запоров. В контрольной группе у большинства обследованных была отмечена хорошая переносимость препарата «Ферро-Фольгамма». Однако 8 женщин, предъявляли жалобы на изжогу и частые запоры уже через 1 неделю приема препарата. Улучшение общего состояния в III группе отмечалось лишь спустя 2-4 недели от начала лечения, когда исчезли слабость и утомляемость.

У всех обследованных беременных изучалось состояние гематологических и феррокинетических показателей.

Исходный уровень Нв был снижен и колебался от 103,7±4,1 до 106±3,2 г/л.

Через 15 дней от начала лечения отмечено достоверное повышение уровня Нв у всех обследованных до 113,2±4,1 – 120,1±4,6 г/л (р<0,01). Однако следует подчеркнуть, что наибольшее увеличение отмечено в I и II группах и подгруппах А (р<0,01).

Через 30 дней от начала лечения концентрация Нв продолжает достоверно повышаться во всех группах, но темпы его нарастания снижаются, особенно во II группе (р<0,05), по сравнению с I и III (р<0,01).

Через 30 дней от начала лечения достигается максимальное повышение уровня Нв у всех обследованных беременных, сохраняющееся до начала родов.

Анализ динамики эритроцитов показал достоверное увеличение количества эритроцитов (р<0,01) у всех обследуемых беременных с 3,48±0,26 х 10¹²/л до 3,69±0,34 х 10¹²/л через 15 дней от начала лечения. Через 30 дней лечения этот показатель составил 3,81±0,22 х 10¹²/л и перед родами – 3,89±0,33 х 10¹²/л. Следовательно, уже через 2 недели от начала лечения у всех беременных уровень эритроцитов достигает нормальных значений и остается таковым до родов. Зависимости увеличения количества эритроцитов от метода лечения не выявлено.

Показатели гематокрита до начала лечения были достоверно снижены (р<0,05) по сравнению с нормой и составили 0,33±0,03. Через 15 дней от начала лечения у всех обследованных отмечено достоверное повышение (р<0,05) гематокрита до 0,36±0,03. Вплоть до родов гематокрит оставался в пределах нормы и колебался от 0,37±0,02 до 0,38±0,03 у всех обследованных беременных.

Железо сыворотки до лечения было снижено и составляло, в среднем, у всех беременных 11,2±1,7 мкмоль/л. Динамика железа сыворотки у беременных в процессе лечения аналогична динамике КНТ. Так, через 15 дней проводимой терапии самые высокие темпы нарастания отмечены в I группе – 16,83,0 мкмоль/л, затем - во II и III, где темпы в 2 раза ниже, чем в I группе. Последующие 15 дней терапии в основной и группе сравнения темпы нарастания несколько снижаются, а в контрольной группе нарастают. К моменту родов уровень железа практически выравниваются во всех группах 18,7±3,5 мкмоль/л, 16,1±3,6 мкмоль/л, 16,7±3,3 мкмоль/л, в I, II и III, соответственно. Однако, в I группе, особенно в подгруппе А - 19,6±3 мкмоль/л, этот показатель все же несколько выше, чем в других группах.

     Исходный уровень трансферрина в сыворотке крови у обследованных беременных во всех группах составил 4,4±0,4 г/л, что подтверждает диагноз ЖДА. На фоне проводимой терапии через 15 дней уровень трансферрина снизился до 3,5±0,3г/л в I и II группах и до 3,75±0,25 г/л в III группе. Следует отметить, что в основной и группе сравнения наибольшее снижение наблюдалось через 15 дней, тогда как в контрольной к 30 дню проводимой терапии. Накануне родов уровень трансферрина во всех группах практически достигает одинакового уровня 3,5±0,3 г/л и соответствует показателям при физиологической беременности.

КНТ у всех обследованных беременных с ЖДА до лечения был практически в 3 раза снижен (10,2±1,7 %) по сравнению с медианой нормативных показателей и в 1,7 раза относительно нижней границы нормы, что свидетельствует о снижении общей железосвязывающей способности сыворотки.

При лечении в течение 15 дней наблюдается достоверное нарастание КНТ во всех обследованных группах (р<0,01), особенно выраженное в I–ой и II–ой, где этот показатель достигает нормы и колеблется от 16,5±2,6 до 19,2±3,7 %. В III группе через 15 дней также происходит увеличение этого показателя, однако он остается ниже нормы – 15,0±3,6 %.

Через 30 дней лечения у всех обследованных беременных КНТ продолжает увеличиваться (р<0,01), но, темпы нарастания в I и II группах снижаются в 2 раза, а в III группе он не изменяется.

КНТ через 30 дней лечения у всех беременных достигает физиологической нормы, практически выравнивается от 18,7±4,3 % до 21,5±5,4 % и остается на одном уровне до родов.

Анализ динамики содержания ферритина у беременных с ЖДА показал, что на фоне проводимой терапии у всех обследованных наблюдается максимальный прирост через 30 дней от начала лечения. Так, средний уровень ферритина до лечения составил 16,4±3,1мкг/л, а через 30 дней увеличился в I группе в 3,7 раза, во II – в 2,6 раза, в III – в 2,9 раза. Накануне родов у всех беременных отмечается достоверное снижение ферритина относительно показателей, которых он достигает через 1 месяц лечения (р<0,05). Однако следует заметить, что показатель ферритина после родов остается в пределах нормы, что говорит о сохранении резервного фонда железа.

Результаты исследования показали, что включение медицинского озона в комплексную терапию ЖДА способствует улучшению общего состояния, самочувствия и исчезновению клинических симптомов анемии уже после 1 – 2 сеансов озонотерапии у обследованных беременных I и II групп. Вероятно, к слабости и утомляемости беременных приводит состояние гипоксии, вызванной ЖДА. Включение в терапию медицинского озона способствует улучшению оксигенации тканей кислородом путем усиленной отдачи кислорода недостаточно кровоснабжаемым тканям [5]. Кроме того, следует отметить, что на фоне терапии медицинским озоном улучшалась переносимость препаратов железа у обследованных женщин основной группы, что согласуется с данными литературы и, по-видимому, связано с улучшением процессов микроциркуляции, репарации слизистой желудка и кишечника, увеличения функциональной активности поверхностного эпителия [2].

Исходные гематологические и феррокинетические показатели свидетельствовали о снижении гемоглобинового фонда и соответствовали диагностическим критериям ЖДА, представленным в литературе [4].

В настоящем исследовании на фоне проводимой железосодержащей терапии отмечено повышение гематологических (гемоглобин, гематокрит, эритроциты) показателей уже через 2 недели лечения. Однако их максимальный прирост отмечался спустя 1 месяц от начала лечения. При этом уровень гемоглобина в основной группе был достоверно выше, чем в группах сравнения и контроля.

При исследовании феррокинетических показателей (сывороточное железо, ферритин, КНТ), также отмечено их достоверное нарастание относительно исходных значений, при достоверном снижении на фоне лечения уровня трансферрина. Однако в основной группе, где на фоне ферротерапии применялся медицинский озон гематологические и феррокинетические показатели через 2 недели лечения достоверно выше, чем в группах сравнения и контроля. Это, возможно, связано с влиянием озона на облегчение отдачи кислорода оксигемоглобином и улучшением микроциркуляции, посредством воздействия на мембрану эритроцитов, а также улучшение переносимости препаратов железа.

Динамика гематологических и феррокинетических показателей свидетельствует о нормализации процессов обмена и насыщения депо железом, а также об увеличении гемоглобинового фонда и согласуется с литературными данными [1].

Анализ динамики гематологических и феррокинетических показателей позволяет проследить зависимость их прироста от сроков начала лечения и его длительности. Так, в подгруппах А, где ЖДА была диагностирована в 20-28 недель гестации и, соответственно начато лечение, прирост показателей гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, КНТ выше, чем в подгруппах В, и результаты лечения сохраняются дольше, что соответствует данным литературы о необходимости ранней профилактики дефицита железа во время беременности и по возможности раннему выявлению и своевременному началу лечения ЖДА [4].

Таким образом, включение медицинского озона в комплексную терапию беременных с ЖДА способствует более раннему насыщению депо железом и увеличению гемоглобинового фонда, что способствует нормализации метаболических процессов в организме.

Литературы

1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией. // Проблемы репродукции.-1999.-№2.-С.10-14.
2. Змызгова А.В., Максимов В.М. Клинические аспекты озонотерапии. Москва, 2003.-288с.
3. Ковригина Е.С., Казанец Е.Г., Карамян Н.А., Айвазова Д.Х., Лукьянова Е.Г., Панфилова Е.Л. Современные методы диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии. // Гинекология.-2005.-т.7.-№2.-С.90-93.
4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Жаров Е.В., Охапкин М.Б., Лопухин В.О. Железодефицитные состояния у беременных.- Москва, 2005.-31 с.
5. Viebahn R. The use of ozone in medicine. // Heidelbeig: Karl F. Kaug Publishers, 1994.-Р.178.

Работа выполнена при поддержке Премии им. М.С.Цирульникова