Вы здесь

Дифференцированная тактика лечения больных с преждевременной недостаточностью яичников

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – это патологическое состояние, характеризующееся аменореей, бесплодием, симптомами гипоэстрогении и повышенным уровнем гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) в крови у женщин в возрасте до 40 лет. Встречаемость данной патологии составляет 1–3% и достигает 10% в структуре аменорей. По современным представлениям ПНЯ развивается вследствие недостаточной закладки фолликулов во время внутриутробного развития, нарушения их созревания фолликулов или процесса ускоренной их атрезии.

Анализ причин ПНЯ показал, что численные и структурные аномалии хромосомы Х встречаются в 4,2–5,6% случаев, генные нарушения – в 13,9–30%, аутоиммунная форма заболевания – в 10–15,2% и ятрогенная – в 2–3%. Однако, несмотря на современные диагностические возможности, в большинстве случаев точно выявить этиологию данного заболевания крайне сложно, в связи с чем идиопатическая форма в структуре ПНЯ продолжает составлять более 50%. В то же время встречаемость семейных форм заболевания примерно у каждой 3–4 пациентки приводит к выводу о большей значимости генетических факторов в генезе преждевременного истощения фолликулярного пула. Известно, что патогенез как первичной, так и вторичной яичниковой недостаточности сводится к несоответствию скорости атрезии фолликулов в гонадах некой физиологической норме, в результате чего к возрасту менархе количество фолликулов оказывается меньше нормального или они полностью отсутствуют. Общность патогенеза этих двух состояний приводит к заключению о наличии аналогичных причин, запускающих этот патологический процесс. В последние годы появились работы, доказывающие наличие ограниченного мозаицизма 45,Х/46,ХХ в гонадах у пациенток с дисгенезией гонад и нормальным женским (46,ХХ) кариотипом в лимфоцитах.

Хорошо известно, что для больных с ПНЯ наиболее сложной проблемой является поиск лечебных подходов в преодолении бесплодия. В литературе описаны случаи спонтанных беременностей на фоне длительного периода вторичной гипергонадотропной аменореи, однако частота их наступления крайне невысока и не преодолевает 10% барьер. Таким образом, на сегодняшний день программа ЭКО с использованием донорских ооцитов рассматривается у этой категории больных как единственный высокоэффективный метод лечения бесплодия. Однако, многие пациентки с истощенным фолликулярным резервом по социальным, религиозным или личностным мотивам настаивают на достижении беременности за счет собственной яйцеклетки. С 1990 года появились работы, свидетельствующие о возможности наступления беременности у больных с ПНЯ на фоне стимуляции овуляции при применении различных препаратов и схем, включая оральные контрацептивы, глюкокортикостероиды, гонадотропины, эстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРг), дегидроэпиандростерон и др. Однако особый интерес ученых всегда был направлен на два принципиальных подхода к терапии бесплодия у больных с ПНЯ. Во-первых, индукция фолликулогенеза с использованием гонадотропинов после предварительной супрессии гипофиза препаратами аГнРг, что диктуется существующей гипотезой о возможности развития резистентности яичников к экзогенным гонадотропинам при высоких уровнях эндогенного ФСГ, и, во-вторых, стимуляция овуляции на фоне дополнительной терапии эстрогенами, которые, помимо подавления повышенного уровня ФСГ, по некоторым данным, могут повышать чувствительность гранулезных клеток к действию экзогенных гонадотропинов за счет восстановления нормальной функции рецепторного аппарата. В 2007 году в литературе появились обнадеживающие результаты плацебо контролируемого исследования Tartagni M. с соавт., в котором авторы провели стимуляцию овуляции гонадотропинами с предварительной терапией высокими дозами этинилэстрадиола (ЕЕ2) у больных с ПНЯ и достигли овуляции у 32% и беременности у 16% больных.

Несмотря на возможность овуляции у половины больных на сегодняшний день не определена наиболее эффективная схема стимуляции яичников и не выделены клинико-лабораторные показатели, которые могли бы прогнозировать ее успешность у данной категории больных.

Цель исследования: на системном и тканевом уровнях изучить патогенетические факторы развития ПНЯ, а также оценить эффективность стимуляции фолликулогенеза и разработать критерии ее успеха при данной патологии.

Полный текст статьи:
Читать полный текст статьи в формате pdf
Номер журнала: 
Авторы: 
Раздел: