Гемодинамические аспекты импульсной электротерапии у больных с хроническим эндометритом

ГУ НЦАГиП РАМН

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин играют значительную роль в структуре бесплодия и невынашивания беременности [1,4]. Частота хронических заболеваний матки и придатков у пациенток с бесплодием составляет 73,3%, что почти в 10 раз превышает показатели фертильных женщин. Ведущее место в структуре патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции занимает хронический эндометрит (ХЭ). Данная патология встречается у 23,6% пациенток с бесплодием, при невынашивании беременности - в 73,1% случаев, при неудачах ВРТ - у 73,7% женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия [2], у 3-10% пациенток после биопсии по поводу патологических маточных кровотечений [5]. При морфологическом исследовании эндометрия одними из признаков ХЭ являются очаговый фиброз стромы и склеротические изменения спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при длительном и упорном течении данного заболевания. Дефицит капиллярных сетей при ХЭ компенсируется извилистостью сосудов, что повышает сопротивлению кровотоку.

Хронический эндометрит является традиционным показаниям к физиотерапии в гинекологии. Лечение пациенток с нарушением репродуктивной функции и ХЭ должно быть комплексным и направлено, в частности, на улучшение локального кровотока. В качестве физических факторов широко применяется в последние годы импульсная электротерапия. Влияние импульсных токов на гемодинамику выражается в нормализации тонуса артериол и венозных сосудов. Одним из информативных методов регистрации кровотока в сосудистом бассейне малого таза и его количественной оценки на регионарном и органном уровнях является реография, которая дает оценку пульсового кровенаполнения исследуемой области в виде суммы двух компонент: артериальной и венозной.

Целью настоящего исследования явилась оценка динамики реографических показателей регионарной и органной гемодинамики у больных с ХЭ на фоне проводимой импульсной электротерапии.

В проспективное плацебоконтролируемое исследование были включены 74 пациентки репродуктивного возраста (средний возраст 31,5±3,9 года) с морфологически верифицированным диагнозом хронического эндометрита (после адекватной бактериальной терапии) и нарушением репродуктивной функции. Показатели кровообращения в сосудистом бассейне малого таза оценивали с помощью тетраполярной и монополярной реографии. Обработку и анализ реограмм производили с использованием реоприставки РПКА2-01 «МЕДАСС». При математической обработке программные средства системы позволили рассчитать следующие показатели:

- ВА ( характеризует величину периферического сопротивления мелких артериальных сосудов исследуемой области, %)

-А (амплитуда артериальной компоненты, отражает приток артериальной крови, Ом)

- F (скорость объемного кровотока, Ом/с)

- ДО (диастолическое отношение, %), характеризует мощность диастолической работы миокарда. Результаты исследования представлены как средние±стандартная ошибка (М±SE). Различия между группами считались достоверными при значении р <0,05.

Лечение начинали не раньше, чем через 2 месяца после предшествующей физиотерапии для исключения ее последействия и проводили без сочетания с лекарственной терапией или иным физическим фактором с 6-7 дня менструального цикла.

При изучении нарушений репродуктивной функции установлено, что 48 пациенток (65%) страдали бесплодием, невынашивание беременности отмечалось у 30 (41%), 33 пациенток имели в анамнезе неудачные попытки ЭКО (45%). Средняя длительность бесплодия составила 6,9±3,3 года. У 31% женщин имелись указания на медицинские аборты в прошлом, у 30% самопроизвольные выкидыши в анамнезе. Кроме нарушения репродуктивной функции пациентки предъявляли следующие жалобы: периодические боли внизу живота – у 22 женщин (30%), перименструальные кровянистые выделения из половых путей - у 48 (65%), межменструальные кровянистые выделения у 8 женщин (11%). Длительность перименструальных кровянистых выделений составила в среднем 3,3±1,6 дней. У 75% (56) женщин при двуручном гинекологическом обследовании были выявлены признаки спаечного процесса в малом тазу, в том числе ретродевиация матки, отклонение матки от срединной оси малого таза. Диагноз ХЭ был поставлен на основании гистологического исследования эндометрия в I фазу цикла. В исследование были включены пациентки с нормальными показателями гормонального гомеостаза, не получающие на момент физиолечения гормональную терапию.

Группу I составили 54 пациентки с морфологически верифицированным диагнозом хронического эндометрита, которым был проведен курс импульсной электротерапии с 6-7 дня менструального цикла в течение 10 дней без сочетания с медикаментозным лечением. I группа в свою очередь была разделена на 2 подгруппы:

1А – 28 женщин без сопутствующих гормональнозависимых образований малого таза, которым была проведена электроимпульсная терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин».

1Б – 26 женщин, имеющие в анамнезе миому матки (9) или наружный генитальный эндометриоз (17) после хирургического лечения, которым проводилась интерференцтерапия (аппарат «АИТ-01»).

II группу составили 20 пациенток, которым проводилась методика физиоплацебо импульсной электротерапии, т.е. имитация указанных воздействий, также без сочетания с другими видами терапии. Реографическое исследование было проведено всем пациенткам исследуемых групп непосредственно до начала терапии, после первой процедуры, после последней процедуры и в периоде последействия физического фактора через 1 и 2 месяца после лечения. При визуальной оценке обращало на себя внимание отличие соседних реокомплексов друг от друга, изменчивая форма волн. Восходящая часть (анакрота) пологая, вершины волн плоские, нисходящая часть волны (катакрота) с дополнительными волнами. Данные изменения регистрировались до лечения у 56% обследованных женщин. Исходные показатели между I и II группами статистически не отличались (р >0,05).

Под влиянием проводимой импульсной электротерапии наблюдалась положительная динамика клинических симптомов ХЭ: жалобы на боли внизу живота до лечения предъявляли 16 (29%) женщин, после - 9% (5) пациенток. Продолжительность перименструальных мажущих выделений сократилась к концу периода последействия через 2 месяца после лечения с 3,4±1,7 до 1,6±0,6 дней. Межменструальные кровянистые выделения к концу лечения не наблюдались ни у одной пациентки (до лечения у 4 женщин). У 31 пациентки на фоне терапии пальпаторно определялся выраженный дефиброзирующий эффект, что составляет 55% от общего количества (56) женщин с ХЭ и спаечным процессом в малом тазу. На фоне положительного клинического эффекта проводимой терапии реограммы пациенток с ХЭ в динамике лечения претерпели следующие изменения. При визуальной оценке изменение формы вершины и правильная конфигурация комплексов отмечались у 40 (74%) пациенток I группы.

При количественном анализе в I группе по данным тетраполярной реографии показатель сосудистого сопротивления В/А имел тенденцию к увеличению, а затем постепенно снижался, достигнув через 2 месяца 99,7±7,75%. Показатель амплитуды реографической волны А достоверно не изменился. Сравнительный анализ обнаружил также увеличение показателя объемной скорости кровотока F по сравнению с исходной уже после последней процедуры (до 0,027±0,001 Ом/c). Показатель венозного оттока ВО уменьшился с 27,4±3,8 до 20,4±2,0% через 1 месяц после физиотерапии.

При монополярной реографии показатель тонуса мелких артериальных сосудов также после первой процедуры значительно вырос до 142,2±15,8% с последующим снижением через 1 месяц до 63,8±8,15%, что достоверно ниже исходной величины. Показатель амплитуды реографической волны достоверно вырос через 1 месяц после лечения (с 0,012±0,001 до 0,015±0,001 Ом). Сравнительный анализ обнаружил также увеличение показателя скорости кровотока F через 2 месяца после лечения в конце периода последействия (до 0,037±0,001 Ом/c), р<0,05. В II группе больных, получавших импульсную электротерапию в режиме «физиоплацебо», качественная и количественная оценка реограмм сосудистого бассейна малого таза и зоны расположения матки до и после лечения не выявила достоверных изменений реографических показателей.

Динамика реографических показателей на фоне импульсной электротерапии у пациенток с ХЭ

*р<0,05 данного показателя по сравнению с исходным в группе

**р<0,01 данного показателя по сравнению с исходным в группе

Была также прослежена динамика реографических показателей в подгруппах I А и I Б на фоне электроимпульсной терапия с помощью КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин» и интерференцтерапии. В подгруппе IА наблюдалось увеличение амплитуды реографической волны (А), что говорит о возросшем притоке артериальной крови к исследуемой области (с 0,012±0,001 до 0,018±0,001 Ом через 1 месяц после лечения). Затем показатель А несколько стабилизировался до 0,015± 0,001 Ом через 2 месяца после лечения, но оставался выше исходного. Это позволяет говорить о гиперемизирующем эффекте данного физического фактора, что совпадает с данными литературы [3]. В подгруппе 1Б на фоне терапии интерференционными токами изменения амплитуды реографической волны отмечено не было, что делает возможным их применение у пациенток с нарушением репродуктивной функции в сочетании с прогестерондефицитными состояниями.

Таким образом, основные изменения у больных с ХВЗМТ по данным реографии (дефицит кровенаполнения, повышение сосудистоготонуса, нарушение капиллярного кровотока, затруднение венозного оттока) характерны и для пациенток с ХЭ. Импульсная электротерапия, обладая вазотропным действием, позволяет устранить нарушения гемодинамики на уровне мелких сосудов, улучшить тканевой обмен в исследуемой области и эффективно используется для восстановления репродуктивной функции у больных с ХЭ. Дифференцированный подход с учетом наличия или отсутствия гиперемизирующего воздействия физического фактора позволяет применять интерференционные токи у женщин с сопутствующей миомой матки и эндометриозом, не требующими хирургического лечения. Гемодинамические изменения обусловлены действием именно физического фактора, так как плацебо процедуры не оказывали влияния на кровообращение в сосудистом бассейне малого таза и в области расположения матки.

Литература

1. Демидова Е.М., Радзинский В.М., Мельников А.П., Демидов Б.С., Коваленко М.А. Роль эндометрия в генезе невынашивания беременности //Акуш. и гин.-2005.- № 6.- С.11-13.
2. Корсак В.С., Забелкина О.В., Исакова Э.В., Кирсанов А.А., Попов Э.Н., Савичева А.М. Исследование эндометрия у пациенток с трубно-перитотеальным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО // Проб. репрод.- 2005.- № 2.- С.39-42.
3. Стругацкий В.М., Силантьева Е.С. Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: опыт применения аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин» //Акуш. и гин.- 2002.- №6.- С.51-53.
4. Polisseni F., Bambirra E.A., Camargos A.F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients// Gynecol. –Obstet.- Invest. – 2003.- V.55.- N.4.- P.205-210.
5. Ilene B. Bayer-Garner et al. Routine syndesan-1 immunohistochemistry aids in the diagnosis of chronic endometritis// Аrch. Pathol. Lab. Med.—V.2004.- P.1000-1003.