Вы здесь

Экспериментально-клиническое обоснование применения блокатора медленных кальциевых каналов верапамила для профилактики перитонеального спайкообразования в гинекологической практике

Омская государственная медицинская академия, МУЗ «Городская больница №8» г. Омска.

В настоящее время в России сложилась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением за последние семь лет суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3, снижением доли повторных рождений с 51% до 41% и высоким процентом бездетности. Около 15% супружеских пар страдают бесплодием в Российской Федерации, а в Сибирском регионе частота бесплодия достигает 17,4%. В общей структуре нарушений репродуктивной функции женщин трубно-перитонеальное бесплодие составляет 56% [4]. Проблема участия послеоперационного спаечного процесса в возникновении данной патологии имеет не только медицинское, но и социальное значение. Известно, в частности, что от 11,7 до 37,1% случаев трубно-перитонеального бесплодия приходится на патологию маточных труб после оперативных вмешательств. При этом количество последних неуклонно растет: лишь в Омской области с 1998 по 2000 гг. число оперативных вмешательств на органах малого таза женщин увеличилось на 15,1% [2].

Используемые в настоящее время способы профилактики послеоперационных перитонеальных спаек (ПОС) не являются универсальными и, безусловно, эффективными, т.к. воздействуют, как правило, на заключительные этапы спайкообразования, тогда как инициирующие механизмы (клеточные и гуморальные факторы резистентности, активация которых и является, по сути, сигналом к образованию спаек) в качестве объектов для регуляции не рассматриваются. Клетками-эффекторами при построении соединительнотканных спаек являются фибробласты. Известно, что их функциональная активность регулируется клетками микроокружения (нейтрофилами, лимфоцитами, моноцитами и макрофагами) и выделяемыми ими биологически активными веществами цитокинами, являющимися растворимыми медиаторами межклеточных взаимодействий и оказывающими аутокринное (на перитонеальный макрофаг) или паракринное (на перитонеальный фибробласт) влияние при участии Са++ в качестве вторичного мессенджера [3]. В литературе имеются немногочисленные данные, прямо или косвенно свидетельствующие о наличии у блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) фармакологических эффектов, реализуемых модификацией формирующейся соединительной ткани и функциональной активности фибробластов [1]. Так, описан антипролиферативный эффект верапамила на опухолевые клетки головного мозга; исследовалось подавляющее влияние БМКК на секретируемые альвеолярными макрофагами цитокины и пролиферацию фибробластов у пациентов с пневмофиброзом. Описаны случаи положительной динамики формирующегося келоида у обожженных при инфильтрации зоны рубца раствором верапамила [5]. Широко известен факт уменьшения площади очага постинфарктного кардиосклероза у пациентов, переживших острый трансмуральный инфаркт миокарда и получавших при этом БМКК и др.

Целью настоящего исследования явилось экспериментальное обоснование целесообразности использования верапамила для регуляции функции перитонеальных фибробластов и разработка способа профилактики ПОС в оперативной гинекологии.

Экспериментальная часть работы выполнена на 44 половозрелых кроликах и 98 беспородных белых крысах. В клиническую выборку вошли 56 прооперированных женщин, которые были рандомизированы в 2 клинические группы методом «каждый второй» с ранжированием по нозологическим формам. Одним из обязательных критериев включения в исследование было подписание пациенткой добровольного осведомленного согласия на участие. Основная группа представлена 28 больными, которым на заключительном этапе операции интраперитонеально методом орошения вводился стандартный инъекционный водный раствор БМКК верапамила 0,25% концентрации в дозе 0,1мг/кг массы (доза, не вызывавшая значимых и достоверных изменений кардио- и гемодинамики). Контролем служила группа из 28 больных с использованием традиционной методики профилактики ПОС орошением брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия. Ранняя контрольная лапароскопия пациенткам обеих групп проводилась строго по показаниям на 3 сутки послеоперационного периода. Проспективное наблюдение осуществляли в течение 1 года после операции. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel.

Фибробласт в нашем исследовании является главным объектом внимания и фармакологического воздействия. Функциональная активность фибробластов оценивалась как по изменениям, происходящим с клетками их микроокружения (табл.1), с которыми фибробласты встраиваются в сложные каскады кооперативных взаимодействий посредством прямых межклеточных и коллаген-клеточных контактов, участвуя тем самым в ауторегуляции соединительной ткани; так и по изменениям цитокиновой активности клеточных элементов (табл. 2.1, 2.2).

Таблица 1
Динамика изменения клеточного состава перитонеальной жидкости основной и контрольной групп

Клеточный состав перитонеальной жидкости

До операции

После операции (3-и сутки)

ОГ

КГ

ОГ

КГ

ПЯЛ˙ (×109 кл/л)

1,94±0,26

1,49±0,13

10,8±2,4

14,12±2,1

 

p>0,05

U=34,5; Z=-0,784; р=0,4328

ФАН˙ (%)

70,7±6,8

64±4,6

39,5±5,3

55,25±4,5

 

p>0,05

U=2,0; Z=-2,193; р=0,0381

Эф˙ (×109 кл/л)

1,5±0,5

2,71±0,7

17,78±5,5

11,33±6,02

 

p>0,05

U=17,5; Z=2,031; р=0,0423

Лф˙ (×109 кл/л)

89,6±4,2

98,27±0,5

58,8±6,6

85±5,8

 

p>0,05

U=21,5; Z=-2,897; р=0,0038

Мн˙ (×109 кл/л)

10,9±4,3

13,4±4,3

10,17±4,06

13,8±3,6

 

p>0,05

U=24,0; Z=-1,313; р=0,1891

Мф˙ (×109 кл/л)

4±1,06

3,4±1,2

4,4±0,8

5,4±1,2

 

p>0,05

U=31,0; Z=-0,390; р=0,6963

РМТМ˙ (%)

35,5±7,8

34±11,4

21±6,1

42,7±6,9

 

p>0,05

U=8,5; Z=-2,084; р=0,0409

Примечание. ˙ПЯЛ – полиморфно – ядерные лейкоциты; ˙ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов; ˙Эф – эозинофилы; ˙Лф – лимфоциты; ˙Мн – моноциты; ˙Мф – макрофаги; ˙РМТМ – реакция макрофагальной трансформации моноцитов.

Статистическая значимость различий в группах исследования и сравнения определялась с использованием U-критерия Манна-Уитни, в одной группе при повторных измерениях – с помощью парного t-теста.

Таблица 2.1
Провоспалительные цитокины ПЖ до и после операции у пациенток ОГ и КГ (сравнение до-после операции) (t-тест для связанных совокупностей)

Интерлейкины ПЖ

Основная группа,

пг/мл

Контрольная группа, пг/мл

До операции

После опер.

До операции

После опер.

ИЛ 1β

88,94±35,9

174,74±75,4

73,5±22,6

115,4±35,2

 

p=0,3283

p=0,4250

ИЛ 6

140,3±105,1

81,24±42,2

144,17±113,9

71,92±36,8

 

p=0,6015

p=0,7284

Фактор некроза опухоли

61,55±31,4

317,9±106,1

116,3±52,1

123,32±46

 

p=0,0322

p=0,5136

 

Таблица 2.2
Провоспалительные цитокины ПЖ до и после операции у пациенток ОГ и КГ

Сроки наблюдения

Осн. группа

Контрольная группа

U-критерий Манна-Уитни, Z, р

ИЛ 1β

До операции

88,94±35,9

73,5±22,6

42,0; Z=0,165; р=0,8688

После операции

174,74±75,4

115,4±35,2

42,0; Z=0,245; р=0,8065

ИЛ 6

До операции

140,3±105,1

144,17±113,9

9,0; Z=0,245; р=0,8065

После операции

81,24±42,2

71,92±36,8

11,0; Z=-0,313; р=0,7540

ФНО

До операции

61,55±31,4

116,3±52,1

25,0; Z=-1,369; р=0,1711

После операции

317,9±106,1

123,32±46

49,5; Z=0,378; р=0,096

 

Исследование динамики клеточного состава перитонеальной жидкости (ПЖ) в раннем послеоперационном периоде в клинике соотносятся с соответствующими показателями, полученными в эксперименте на 10-е сутки. Введение верапамила предотвращало чрезмерную активацию клеток моноцитарно-макрофагального ряда ПЖ, способствуя уменьшению в 2 раза количества моноцитов, способных к трансформации в макрофаги.

Нами отмечено и закономерное увеличение содержания ИЛ 1β и снижение ИЛ 6 как в основной, так и в контрольной группах на 3-и сутки послеоперационного периода, но статистически не различимое. Концентрация же фактора некроза опухоли (ФНО) статистически достоверно увеличилась только в ПЖ пациенток ОГ. По данным S.C. Thorton и соавт. (1990), низкие концентрации ФНО способствуют стимуляции пролиферации фибробластов, тогда как высокие – блокируют рост клеток. Таким образом, повышение уровня ФНО в ПЖ под влиянием верапамила на 3-и сутки послеоперационного периода может быть одним из фармакодинамических эффектов, обусловливающих антипролиферативное действие препарата в отношении фибробластов и регулирующее влияние на функциональную активность клеток микроокружения.

Характер изменений уровня фибриногена (Фн) ПЖ у пациенток ОГ и КГ представлен в табл. 3. Статистически значимое снижение Фн у пациенток ОГ связано, очевидно, с уменьшением выраженности тканевой гипоксии и метаболического ацидоза в зоне повреждения брюшины при интраперитонеальном введении БМКК верапамила, ведущее к уменьшению проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла. Кроме того, уменьшение числа нитей фибрина, выпавшего на листки брюшины, способствует замедлению продвижения перитонеальных фибробластов к очагу повреждения. Этот факт также может быть дополнительным фармакодинамическим обоснованием применения верапамила как профилактического средства при угрозе перитонеального спайкообразования.

Таблица 3

Фибриноген ПЖ до- и после операции у пациенток ОГ и КГ

 

Основная группа, г/л

Контрольная группа, г/л

До операции

После опер.

До операции

После опер.

Фибриноген ПЖ

0,797±0,09

0,326±0,08

0,938±0,1

0,681±0,11

 

U=50,0; Z=2,927; p=0,0034

U=71,5; Z=1,462; p=0,1437

 

Антианаболический эффект верапамила в отношении формирующейся соединительной ткани был подтвержден достоверным снижением содержания оксипролина и гиалуроновой кислоты в ПЖ к 7–10 суткам после операции (табл.4).

Таблица 4

Изменение биохимических показателей функции перитонеальных фибробластов под действием верапамила

 

Оксипролин, мкмоль/л (группа кроликов без верапамила)

Оксипролин, мкмоль/л (группа кроликов с верапамилом)

Гиалуроновая кислота, ммоль/л (группа кроликов без верапамила)

Гиалуроновая кислота, ммоль/л (группа кроликов с верапамилом)

Среднее

7,574211

6,582632

1,012632

0,823158

t-value

8,794355031

8,173613

df

36

36

p

1,71E-10

1,01E-09

Число наблюдений в группе

19

19

19

19

СКО

0,359232

0,335408

0,091763

0,042302

F-ratio

1,147110806

4,705556

p

0,774097728

0,001942

Оценка характера течения острой асептической воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей во время осмотра брюшной полости при ранней контрольной лапароскопии проводилась по разработанной О.А. Мынбаевым (1997) бальной системе для регистрации макроскопических изменений оперированных органов. В ОГ средний балл составил 1,41±0,2, что соответствует нормальному (адаптивному) течению воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей, и ожидаемая частота и выраженность спаек минимальная (~ 35-70%); в контрольной группе при аналогичном составе больных средний балл оказался выше: 1,92±0,1, что соответствует осложненному легкому течению воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей и различной частоте и выраженности спаек (~ 60-80%). Различия показателей оказались статистически значимы (U-критерий Манна-Уитни: U=3,500; z=-2,3219; p=0,020).

В течение первого года после операции маточные беременности наступили у 7 (25,0%) пациенток основной группы и 3 (10,7%) контрольной группы, эктопические беременности - у 2 пациенток основной группы (7,1%) и у 8 (28,6%) пациенток группы контроля; не было беременности (при регулярном ритме половой жизни) у 5 (17,9%) и 3 (10,7%) пациенток основной и контрольной групп, соответственно. Группы существенно различались по этому показателю (ИСК: df=2; 2Iф = 6,01; 2Iт=5,99; p<0,05). Таким образом, наступление маточной беременности (наиболее желательный исход) было статистически более вероятным у женщин, входивших в основную группу.

Произведен расчет показателей эффективности, связанный с наступлением маточной беременности как конечного благоприятного исхода с одной стороны и отсутствием спонтанной беременности либо наступлением внематочной беременности, с другой (табл. 5).

Таблица 5

Показатели эффективности лечения в основной и контрольной группах

Риск при лечении в группе исследования

0,500

Риск при лечении в группе контроля

0,786

Абсолютное снижение риска (absolute risk reduction, ARR)

0,286

(ДИ95%: 0,042-0,530)

Число пациентов, подвергаемых лечению для предотвращения одного неблагоприятного исхода (number needed to treat, NNT)

3,5

Относительный риск (RR)

1,571

Различие риска (снижение относительного риска) (RR reduction, RRR)

-0,571

Шансы на неблагоприятный исход при лечении в группе исследования

1 к 1

Шансы на неблагоприятный исход при лечении L

3,667 к 1

Отношение шансов (OR)

7,333

Таким образом, наши исследования показали, что БМКК верапамил способен оказывать прямое воздействие на перитонеальные фибробласты и клетки их микроокружения, оптимизируя их функциональную активность с приведением ее в соответствие с возможностями микроциркуляторного русла, опосредованно способствовать уменьшению выраженности тканевой гипоксии и метаболического ацидоза в зоне повреждения брюшины, приводя тем самым к уменьшению проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла, и, наконец, метод интраоперационной интраперитонеальной профилактики образования ПОС БМКК верапамилом позволяет улучшить результаты комплексного лечения гинекологических больных, увеличив на 57,1±24,4% их репродуктивный потенциал.

Литература

  1. Бегг Э. Клиническая фармакология/ Пер. с англ, яз.– М.: Бином, 2004. – 104 с.
  2. Бутов Г.И. Гинекологическая эндохирургия в сельской местности: Дис... к.м.н. /Омская государственная медицинская академия. –2002. - 129 с.
  3. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки: этиология, патогенез, профилактика/ Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. – М.: Медицина, 1998. – 526 с.
  4. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. - 2002. - №2. – С. 4-7.
  5. Copcu E. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid // J Burn Care Rehabil. – 2004. - № 1. - Р. 1-7.
Номер журнала: