Экспериментально-клиническое обоснование применения блокатора медленных кальциевых каналов верапамила для профилактики перитонеального спайкообразования в гинекологической практике

Омская государственная медицинская академия, МУЗ «Городская больница №8» г. Омска.

В настоящее время в России сложилась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением за последние семь лет суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3, снижением доли повторных рождений с 51% до 41% и высоким процентом бездетности. Около 15% супружеских пар страдают бесплодием в Российской Федерации, а в Сибирском регионе частота бесплодия достигает 17,4%. В общей структуре нарушений репродуктивной функции женщин трубно-перитонеальное бесплодие составляет 56% [4]. Проблема участия послеоперационного спаечного процесса в возникновении данной патологии имеет не только медицинское, но и социальное значение. Известно, в частности, что от 11,7 до 37,1% случаев трубно-перитонеального бесплодия приходится на патологию маточных труб после оперативных вмешательств. При этом количество последних неуклонно растет: лишь в Омской области с 1998 по 2000 гг. число оперативных вмешательств на органах малого таза женщин увеличилось на 15,1% [2].

Используемые в настоящее время способы профилактики послеоперационных перитонеальных спаек (ПОС) не являются универсальными и, безусловно, эффективными, т.к. воздействуют, как правило, на заключительные этапы спайкообразования, тогда как инициирующие механизмы (клеточные и гуморальные факторы резистентности, активация которых и является, по сути, сигналом к образованию спаек) в качестве объектов для регуляции не рассматриваются. Клетками-эффекторами при построении соединительнотканных спаек являются фибробласты. Известно, что их функциональная активность регулируется клетками микроокружения (нейтрофилами, лимфоцитами, моноцитами и макрофагами) и выделяемыми ими биологически активными веществами цитокинами, являющимися растворимыми медиаторами межклеточных взаимодействий и оказывающими аутокринное (на перитонеальный макрофаг) или паракринное (на перитонеальный фибробласт) влияние при участии Са⁺⁺ в качестве вторичного мессенджера [3]. В литературе имеются немногочисленные данные, прямо или косвенно свидетельствующие о наличии у блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) фармакологических эффектов, реализуемых модификацией формирующейся соединительной ткани и функциональной активности фибробластов [1]. Так, описан антипролиферативный эффект верапамила на опухолевые клетки головного мозга; исследовалось подавляющее влияние БМКК на секретируемые альвеолярными макрофагами цитокины и пролиферацию фибробластов у пациентов с пневмофиброзом. Описаны случаи положительной динамики формирующегося келоида у обожженных при инфильтрации зоны рубца раствором верапамила [5]. Широко известен факт уменьшения площади очага постинфарктного кардиосклероза у пациентов, переживших острый трансмуральный инфаркт миокарда и получавших при этом БМКК и др.

Целью настоящего исследования явилось экспериментальное обоснование целесообразности использования верапамила для регуляции функции перитонеальных фибробластов и разработка способа профилактики ПОС в оперативной гинекологии.

Экспериментальная часть работы выполнена на 44 половозрелых кроликах и 98 беспородных белых крысах. В клиническую выборку вошли 56 прооперированных женщин, которые были рандомизированы в 2 клинические группы методом «каждый второй» с ранжированием по нозологическим формам. Одним из обязательных критериев включения в исследование было подписание пациенткой добровольного осведомленного согласия на участие. Основная группа представлена 28 больными, которым на заключительном этапе операции интраперитонеально методом орошения вводился стандартный инъекционный водный раствор БМКК верапамила 0,25% концентрации в дозе 0,1мг/кг массы (доза, не вызывавшая значимых и достоверных изменений кардио- и гемодинамики). Контролем служила группа из 28 больных с использованием традиционной методики профилактики ПОС орошением брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия. Ранняя контрольная лапароскопия пациенткам обеих групп проводилась строго по показаниям на 3 сутки послеоперационного периода. Проспективное наблюдение осуществляли в течение 1 года после операции. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel.

Фибробласт в нашем исследовании является главным объектом внимания и фармакологического воздействия. Функциональная активность фибробластов оценивалась как по изменениям, происходящим с клетками их микроокружения (табл.1), с которыми фибробласты встраиваются в сложные каскады кооперативных взаимодействий посредством прямых межклеточных и коллаген-клеточных контактов, участвуя тем самым в ауторегуляции соединительной ткани; так и по изменениям цитокиновой активности клеточных элементов (табл. 2.1, 2.2).

Таблица 1
Динамика изменения клеточного состава перитонеальной жидкости основной и контрольной групп

Примечание. ˙ПЯЛ – полиморфно – ядерные лейкоциты; ˙ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов; ˙Эф – эозинофилы; ˙Лф – лимфоциты; ˙Мн – моноциты; ˙Мф – макрофаги; ˙РМТМ – реакция макрофагальной трансформации моноцитов.

Статистическая значимость различий в группах исследования и сравнения определялась с использованием U-критерия Манна-Уитни, в одной группе при повторных измерениях – с помощью парного t-теста.

Таблица 2.1
Провоспалительные цитокины ПЖ до и после операции у пациенток ОГ и КГ (сравнение до-после операции) (t-тест для связанных совокупностей)

Таблица 2.2
Провоспалительные цитокины ПЖ до и после операции у пациенток ОГ и КГ

Исследование динамики клеточного состава перитонеальной жидкости (ПЖ) в раннем послеоперационном периоде в клинике соотносятся с соответствующими показателями, полученными в эксперименте на 10-е сутки. Введение верапамила предотвращало чрезмерную активацию клеток моноцитарно-макрофагального ряда ПЖ, способствуя уменьшению в 2 раза количества моноцитов, способных к трансформации в макрофаги.

Нами отмечено и закономерное увеличение содержания ИЛ 1β и снижение ИЛ 6 как в основной, так и в контрольной группах на 3-и сутки послеоперационного периода, но статистически не различимое. Концентрация же фактора некроза опухоли (ФНО) статистически достоверно увеличилась только в ПЖ пациенток ОГ. По данным S.C. Thorton и соавт. (1990), низкие концентрации ФНО способствуют стимуляции пролиферации фибробластов, тогда как высокие – блокируют рост клеток. Таким образом, повышение уровня ФНО в ПЖ под влиянием верапамила на 3-и сутки послеоперационного периода может быть одним из фармакодинамических эффектов, обусловливающих антипролиферативное действие препарата в отношении фибробластов и регулирующее влияние на функциональную активность клеток микроокружения.

Характер изменений уровня фибриногена (Фн) ПЖ у пациенток ОГ и КГ представлен в табл. 3. Статистически значимое снижение Фн у пациенток ОГ связано, очевидно, с уменьшением выраженности тканевой гипоксии и метаболического ацидоза в зоне повреждения брюшины при интраперитонеальном введении БМКК верапамила, ведущее к уменьшению проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла. Кроме того, уменьшение числа нитей фибрина, выпавшего на листки брюшины, способствует замедлению продвижения перитонеальных фибробластов к очагу повреждения. Этот факт также может быть дополнительным фармакодинамическим обоснованием применения верапамила как профилактического средства при угрозе перитонеального спайкообразования.

Таблица 3

Фибриноген ПЖ до- и после операции у пациенток ОГ и КГ

Антианаболический эффект верапамила в отношении формирующейся соединительной ткани был подтвержден достоверным снижением содержания оксипролина и гиалуроновой кислоты в ПЖ к 7–10 суткам после операции (табл.4).

Таблица 4

Изменение биохимических показателей функции перитонеальных фибробластов под действием верапамила

Оценка характера течения острой асептической воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей во время осмотра брюшной полости при ранней контрольной лапароскопии проводилась по разработанной О.А. Мынбаевым (1997) бальной системе для регистрации макроскопических изменений оперированных органов. В ОГ средний балл составил 1,41±0,2, что соответствует нормальному (адаптивному) течению воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей, и ожидаемая частота и выраженность спаек минимальная (~ 35-70%); в контрольной группе при аналогичном составе больных средний балл оказался выше: 1,92±0,1, что соответствует осложненному легкому течению воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей и различной частоте и выраженности спаек (~ 60-80%). Различия показателей оказались статистически значимы (U-критерий Манна-Уитни: U=3,500; z=-2,3219; p=0,020).

В течение первого года после операции маточные беременности наступили у 7 (25,0%) пациенток основной группы и 3 (10,7%) контрольной группы, эктопические беременности - у 2 пациенток основной группы (7,1%) и у 8 (28,6%) пациенток группы контроля; не было беременности (при регулярном ритме половой жизни) у 5 (17,9%) и 3 (10,7%) пациенток основной и контрольной групп, соответственно. Группы существенно различались по этому показателю (ИСК: df=2; 2I_ф = 6,01; 2I_т=5,99; p<0,05). Таким образом, наступление маточной беременности (наиболее желательный исход) было статистически более вероятным у женщин, входивших в основную группу.

Произведен расчет показателей эффективности, связанный с наступлением маточной беременности как конечного благоприятного исхода с одной стороны и отсутствием спонтанной беременности либо наступлением внематочной беременности, с другой (табл. 5).

Таблица 5

Показатели эффективности лечения в основной и контрольной группах

Таким образом, наши исследования показали, что БМКК верапамил способен оказывать прямое воздействие на перитонеальные фибробласты и клетки их микроокружения, оптимизируя их функциональную активность с приведением ее в соответствие с возможностями микроциркуляторного русла, опосредованно способствовать уменьшению выраженности тканевой гипоксии и метаболического ацидоза в зоне повреждения брюшины, приводя тем самым к уменьшению проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла, и, наконец, метод интраоперационной интраперитонеальной профилактики образования ПОС БМКК верапамилом позволяет улучшить результаты комплексного лечения гинекологических больных, увеличив на 57,1±24,4% их репродуктивный потенциал.

Литература

1. Бегг Э. Клиническая фармакология/ Пер. с англ, яз.– М.: Бином, 2004. – 104 с.
2. Бутов Г.И. Гинекологическая эндохирургия в сельской местности: Дис... к.м.н. /Омская государственная медицинская академия. –2002. - 129 с.
3. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки: этиология, патогенез, профилактика/ Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. – М.: Медицина, 1998. – 526 с.
4. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. - 2002. - №2. – С. 4-7.
5. Copcu E. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid // J Burn Care Rehabil. – 2004. - № 1. - Р. 1-7.