Вы здесь

Современные возможности диагностики и лечения хламидийной инфекции

НЦАГиП РАМН

Хламидиоз характеризуется поражениями не только мочеполовой системы, но также наличием и ряда серьезных перинатальных и экстрагенитальных заболеваний.

Среди инфекций передаваемых половым путем ( ИППП) хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием. Заражение хламидиозом происходит исключительно половым путем, в то время как внеполовой путь передачи инфекции существенного значения не имеет. Установлена внутриутробная передача инфекции, а также высокая частота инфицирования новорожденных.

В США ежегодно регистрируется 4 млн. новых случаев хламидиоза, заболеваемость примерно в 2 и 7 раз выше числа случаев гонореей и сифилисом соответственно. Распространение заболевания среди сексуально-активных девушек-подростков обычно превышает 10%, а среди женщин молодого возраста - 5%. Причем, 30 - 54% больных имеют в дальнейшем обострения, связанные с наличием персистирующего или рецидивирующего воспалительного процесса. Частота выделения хламидиоза среди пациенток гинекологических отделений составляет 5- 30%, у беременных - 1-8%.

Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями: у 15 - 40% женщин с хламидийным эндоцервицитом развиваются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), у 20% из них - возникает вторичное бесплодие, у 18% - длительные боли в малом тазу, у 9% - внематочная беременность, причем половина случаев смерти после внематочной беременности является следствием перенесенных ВЗОМТ. Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным назначением лечения. Считается, что у 70% женщин симптомов заболевания может вообще не быть. Доказано, что С. Trachomatis является одной из основных причин развития вторичного бесплодия у женщин. Показано, что вызываемый хламидиями при хроническом течении заболевания белок теплового шока, сходный по своему аминокислотному составу с человеческим, способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза и развитие бесплодия. Кроме того, С. Trachomatis может привести к появлению антиспермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия. Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, характерны более длительный инкубационный период (10-14 дней), наличие слизисто-гнойного отделяемого из уретры, влагалища, частого мочеиспускания. Возможная локализация поражений у женщин довольно обширна и включает хламидийный бартолинит, уретрит, кольпит, цервицит, эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит, который нередко осложняется развитием острого фибринозного перигепатита.

Хламидии нередко являются причиной также и ряда экстрагенитальных поражений: коньюктивит, синдром Рейтера, энцефалит, кохлеарный неврит, перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), поражения дыхательных органов. Хламидийная инфекция у женщин ассоциируется с сероконверсией ВИЧ-инфекции, которая у них в 3-5 раз выше, чем у неинфицированных хламидиями женщин.

Многие неблагоприятные исходы беременности (преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовой эндометрит и др.), также связаны с хламидийной инфекцией. Так, внутриутробная передача хламидиоза часто приводит к хориоамниониту, преждевременному разрыву плодного пузыря, рождению недоношенного ребенка, снижению массы новорожденного, повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, инфицирование новорожденных в родах является частой причиной последующего развития у них конъюнктивита (25-50%), пневмонии 10-20%), отита, инфекции носоглотки.

Существует вероятность и отсроченных хламидийных поражений у детей, не достигших половой зрелости, вследствие персистентной инфекции, приобретенной в антенатальном периоде или при прохождении через инфицированные родовые пути матери.

В связи с отсутствие в настоящее время общепринятой классификации заболевания представляется целесообразным пользоваться на практике при постановке диагноза следующей терминологией: свежий (неосложненный хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительно текущий, персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза). Далее следует указать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.

Обследование на наличие хламидий даже при отсутствии симптомов заболевания рекомендуется проводить наряду с другими лицами, входящими в группы риска, сексуально активным девушкам-подросткам, особо подверженным заражению хламидийной инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользуются барьерными контрацептивами. Целесообразно также ежегодно проводить обследование женщин детородного возраста, особенно тех, кто использует гормональные контрацептивные средства, меняет половых партнеров, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого таза.

Существуют следующие основные методы обнаружения хламидий: иммунофлуоресцентный, иммуноферментный, серологический, методы выделения возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Раннее обнаружение хламидий является настолько важной предпосылкой предупреждения возможных осложнений, что приходится использовать комбинацию нескольких методов обследования.

При обнаружении хламидий хотя бы одним из современных методов рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии. Риск от использования антибиотиков при ложноположительных результатах значительно меньше, чем от длительного существования хламидийной инфекции в организме человека без своевременной терапии.

Для выявления хламидий наиболее информативным является культуральный метод исследования, который в силу высокой стоимости и трудоемкости не имеет в нашей стране широкого распространения. В настоящее время для экспресс-диагностики хламидиоза предпочтительно использовать метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные выделения, а соскоб эпителиальных клеток. Недостаток метода - субъективность его оценки.

Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментный метод. Современные серологические методики, способные обнаруживать не только lgG, но таже lgA и lgM, особенно важны для выделения хламидий у детей, при наличии инфекции в труднодоступных для взятия соскобного материала местах, осложненном течении урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера. Культуральный метод очень важен при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку способствует выявлению цитоплазматических включений, характерных для такого течения хламидийной инфекции. Наиболее современными являются методы ДНК-диагностики, но эти методы требуют исключительно высокого качества реагентов и четкости соблюдения всей технологической цепочки от забора материала до интерпретации результатов, что до настоящего времени не позволяет использовать их в широкой практической деятельности. Установление излеченности урогенитального хламидиоза следует проводить с учетом метода диагностики. Культуральное исследование проводится не ранее чем через 10-14 дней после лечения в связи с возможностью получения ложноотрицательных результатов. Прямой иммунофлуоресцентный тест или ПЦР выполненные ранее 3-4 недель после лечения, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков. Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной терапии препаратами других групп. Лабораторное обследование до и после лечения целесообразно проводить в одной и той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.

Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания. Больных урогенитальным хламидиозом следует информировать о том, что их половые партнеры подлежат обследованию, а при необходимости и лечению. Следует рекомендовать больному воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до тех пор, пока он и его половые партнеры не будут излечены.

Несмотря на постоянно появляющиеся новые рекомендации и традиционно рекомендуемые ВОЗ схемы и препараты, лечение остается проблемой. Химиотерапия хламидийной инфекции осложняется неспецифической природой симптомов и наличием полимикробных ассоциаций при воспалительном процессе в урогенитальной области. Поэтому, назначение препарата, режим его введения представляет серьезные трудности для клиницистов. Другой сложной проблемой при лечении хламидиоза является наличие рецидивов заболевания, частота которых составляет до 50%. Для эффективного лечения, учитывая, что хламидии внутриклеточные паразиты, необходимы препараты, способные накапливаться также внутриклеточно: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Необходимо констатировать, что в настоящее время разработаны эффективные лекарственные средства для лечения генитального хламидиоза (доксициклин, рулид, тетрациклин, азитромицин, офлоксацин и др.).

Доксициклин - при свежем неосложненном хламидиозе препарат назначают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней; при остальных формах и осложнениях - в течение 14-21 дня; первая доза препарата - 200 мг.

Азитромицин - при свежем хламидиозе препарат назначают однократно 1,0 г за 1 час до еды или через 2 часа после еды; при остальных формах - в первый день - 1 г в последующие - по 250-500 мг один раз в сутки, общая курсовая доза - 3,0 г.

Эритромицин - 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Рекомендуется для лечения беременных

Альтернативные схемы лечения включают использование кларитромицина по 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней, офлоксацина - 300-400 мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, рокситромицина - 150 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней, спирамицина - 3000000 ЕД перорально 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Возможно также использование тетрациклина (окситетрациклин) - при неосложненной форме заболевания по 500 мг после еды перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней; при остальных формах продолжительность лечения составляет14 - 21 день, пефлоксацина -400 мг во время еды 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, ломефлоксацина - 600 мг после еды 1 раз в сутки в течение 10-14 дней. При осложненных формах урогенитального хламидиоза продолжительность лечения составляет не менее 14 дней.

Назначение доксициклина и фторхинолонов противопоказано беременным и кормящим женщинам, а также детям до 12 лет.

Патогенетически оправдано также применение при всех свежих, торпидно текущих и хронических инфекциях нижних отделов мочеполового тракта, а также при ВЗОМТ продигиозана, пирогенала, лактотерапии, назначаемых до начала антибактериальной терапии хламидиоза и в период ее применения, также рационально использовать период менструального кровотечения для активного лечения хламидиоза.

Важно отметить, что препарат выбора для эмпирической терапии ВЗОМТ должен быть активен в отношении основных возможных возбудителей, в том числе в отношении С.trachomatis и N.gonorrhoae (1) – с современных позиций этим условиям удовлетворяет азитромицин. Рекомендуемые режимы дозирования азитромицина в виде монотерапии при ВЗОМТ(2): 1 день: 500 мг 1 раз в сутки; 2-5 день: 250 мг 1 раз в сутки. Эта схема возможна в сочетании с метронидазолом.    Лечение неосложненного хламидиоза у беременных включает:эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней; амоксициллин - 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней; рокситромицин 150 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней.

При наличии персистирующей инфекции следует воздержаться от назначения антибиотиков, а делать акцент на проведении иммунотерапии, энзимотерапии воздействуя на специфическую реактивность организма, повышая активность фагоцитарной реакции, активизируя репаративно-восстановительные процессы.

Препараты применяются в обычных терапевтических дозах в соответствии с показателями иммунного статуса.

Таким образом, своевременная диагностика и адекватная терапия хламидийной инфекции позволяет снизить число рецидивов заболевания и вероятность осложнений, сопровождающихся поражением репродуктивной системы у женщин и мужчин.

Список литературы:

  1. 1.CDC National Center for HIV, STD and TB Prevention, Division of Sexully Transmitted Diseases,2001
  2. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005,35-th edition, p.16;68
Номер журнала: 
Раздел: