Вы здесь

Диагностика внутриматочной патологии в условиях поликлиники

ГУ НЦАГиП РАМН

Основным принципом ведения пациенток с патологическим маточным кровотечением в амбулаторных условиях является исключение рака эндометрия и своевременная диагностика таких органических причин кровотечения, как подслизистая лейомиома матки, полип и гиперплазия эндометрия. В последние годы в диагностике и лечении внутриматочной патологии произошли существенные изменения. Однако, несмотря на это, пациенткам с подозрением на внутриматочную патологию часто требуются многократные посещения гинекологических консультаций до уточнения диагноза. Обычно вначале пациентки обследуются амбулаторно, затем направляются в стационар на оперативную гистероскопию (ОГС) и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), требующие анестезии. Тем самым удлиняется промежуток времени до постановки правильного диагноза и начала лечения. В литературе приводятся данные, что до 50% применяемых в медицине диагностических исследований являются излишними и необязательными в постановке правильного диагноза (5,8). В связи с наличием большого арсенала диагностических технологий для оценки состояния полости матки становится актуальным проведение сравнительного исследования их эффективности для оптимизации тактики ведения пациенток с внутриматочной патологией в амбулаторных условиях. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики внутриматочной патологии в условиях поликлиники путем совершенствования малоинвазивных методов и алгоритма их применения.

Для достижения цели обследованы 66 пациенток репродуктивного, пери- и постменопаузального периода, которым планировалось проведение ОГС и РДВ. Средний возраст обследуемых пациенток составил 51 ± 8,23 года (от 29 до 78 лет). У пациенток в постменопаузе средняя продолжительность постменопаузы составила 9 ± 5,72 года (от 1 до 28 лет).

Показаниями для проведения ОГС и РДВ у обследуемых пациенток явились патологическое маточное кровотечение (n30); внутриматочная патология, выявленная при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (n29); полип цервикального канала (n7).

Пациенткам амбулаторно проведены трансвагинальное ультразвуковое исследование (n66), эхогистерография (n55), аспирационная биопсия эндометрия (n64) и диагностическая гистероскопия (n64). Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) проводилось с использованием трансвагинального трансдьюсера (7,5МГц) на ультразвуковом сканнере «Megas» (Италия). За норму принято М-эхо меньшее или равное 12мм у пациенток репродуктивного периода и в пременопаузе и 4мм - в постменопаузе.

Перед проведением эхогистерографии (ЭХОГГ), аспирационной биопсии эндометрия (АБЭ) и диагностической гистероскопией (ДГС) проводилось тщательное консультирование пациенток, объяснялась техника проведения предстоящих процедур, и получалось письменное согласие. Для инстилляции жидкости при ЭХОГГ применялся стерильный одноразовый внутриматочный катетер без баллонного расширителя со съемным обтуратором (Cook Ob/Gyn). При одновременной эхографии медленно вводился стерильный физиологический раствор до тех пор, пока полость матки ясно не контрастировалась. Проводилось тщательное сканирование матки на продольном срезе от одного трубного угла до другого и в поперечном срезе от перешейка до дна во избежание оставления нераспознанной очаговой патологии.

Аспирационная биопсия эндометрия (АБЭ) проводилась с применением стерильного одноразового внутриматочного зонда Пайпель (Pipelle de Cornier).

Диагностическая гистероскопия (ДГС) проводилась с применением однопроточного фиброгистероскопа (Olympus) диаметром 3,1 мм с углом поля зрения до 120°. С целью снятия ощущений дискомфорта у всех пациенток местно применялось обезболивание спрей-раствором лидокаина.

Не позднее 7 дней после амбулаторного проведения вышеописанных исследований для верификации диагнозов всем пациенткам в условиях стационара проводились ОГС, РДВ, контрольная гистероскопия (для оценки состояния стенок полости матки и контроля удаленных внутриматочных образований) и гистологическое исследование соскобов (n66). Заключительный диагноз патологии эндометрия (гиперплазия, полип и рак эндометрия) основывался на данных гистологического исследования, патологии миометрия (подслизистая лейомиома матки, аномалия развития матки) и внутриматочных синехий – на данных эндоскопического исследования.

Внутриматочная патология обнаружена у 75,8% (n50) пациенток, у 12% (n8) - обнаружено более одной патологии. Гистологическими и эндоскопическими находками явились: подслизистая лейомиома матки (n12), аномалия развития матки (n2), внутриматочные синехии (n3), гиперплазия эндометрия (n9), полип эндометрия (n30), аденокарцинома эндометрия (n5).

Исходя из полученных данных, подсчитаны чувствительность (Ч), специфичность (С), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) и диагностическая точность (ДТ) для каждого метода (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность исследуемых методов в диагностике внутриматочной патологии

 

ТВУЗИ

ЭХОГГ

АБЭ

ДГС

Ч %

93 (39/42)

98 (41/42)

19 (8/42)

100 (42/42)

С %

54 (7/13)

77 (10/13)

100% (13/13)

46 (6/13)

ПЦПР %

87 (39/45)

93 (41/44)

100% (8/8)

86 (42/49)

ПЦОР %

70 (7/10)

91 (10/11)

28%(13/47)

100 (6/6)

ДТ %

84 (46/55)

93 (51/55)

38% (21/55)

87 (48/55)

 

Средняя продолжительность ЭХОГГ составила 9мин. Для расширения полости матки требовалась инстилляция около 5-40мл жидкости (в среднем 13мл), количество которого зависело от размеров матки, вагинального рефлюкса жидкости и комфортности пациентки. Максимальное количество жидкости вводилось в непрерывном режиме при зияющем цервикальном канале, когда контрастное вещество вытекало из влагалища. В отличие от ГС тотального расширения полости матки для качественной диагностики при ЭХОГГ не требовалось: даже небольшая полоска жидкости предоставляла возможность адекватной оценки стенок полости матки. Кроме этого, ЭХОГГ, проводимая как часть ТВУЗИ, в отличие от ДГС, предоставляла дополнительную возможность оценки состояния миометрия и придатков матки. Безуспешные попытки ЭХОГГ были обусловлены обратным током жидкости (n4); затруднением расширения полости матки (n2); трудностями при введении катетера вследствие облитерации наружного зева (у этих пациенток не удалось произвести также ДГС и АБЭ) (n2) и полипа цервикального канала (n1); «забиванием» катетера «рыхлыми» тканями полости матки при аденокарциноме эндометрия (n1).

Фиброгистероскопия, в отличие от ЭХОГГ, требующей тщательного много-проекционного продольного и поперечного сканирования полости матки, сразу же предоставляла полный обзор полости матки, включая цервикальный канал.

Результаты исследования показали, что в выявлении внутриматочной патологии ЭХОГГ оказалась гораздо информативнее ТВУЗИ. Дополнительная инстилляция жидкости в полость матки при ТВУЗИ позволила уменьшить количество ложно-отрицательных результатов, тем самым повысив чувствительность эхографии с 93% до 98%, специфичность - с 54% до 77%, диагностическую точность - с 84% до 93%. Ограниченная диагностическая ценность измерения М-эха при ТВУЗИ, в частности, связана с затруднениями в дифференцировании утолщенного эндометрия от возможного наличия в ней внутриполостной опухоли. Данные литературы подтверждают, что ТВУЗИ не всегда предоставляет возможность достоверно отличить миометральную патологию от эндометриальной (7), подслизистые лейомиомы от полипов эндометрия (6), гиперплазию и рак эндометрия (3), что важно для дифференцированного подхода к их лечению. Контрастная среда, вводимая в полость матки, отодвигая ее стенки друг от друга, оптимизирует визуализацию эндометрия и миометрия, помогает очертить контур эндометрия и выявить внутриматочные образования, благодаря чему ЭХОГГ значительно улучшает информативность традиционного ТВУЗИ в выявлении внутриматочной патологии, что подтверждается данными других авторов (1,2,4,7). ЭХОГГ способствует выявлению и уточнению локализации, размеров и глубины миометрального распространения подслизистых лейомиом матки; предоставляет лучшую информацию о локализации, размерах и типе роста полипов («на ножке» или на широком основании); уточняет степень вовлечения эндометрия в гиперпластический процесс и облегчает диагностику атрофии эндометрия; а также позволяет точнее изучить контуры и топографию эндометриальных карцином, их отношение ко дну, телу или перешейку матки, и оценить степень пенетрации в миометрий. Наиболее высоким достижением ЭХОГГ является диагностика очаговой патологии полости матки: в частности мелкие внутриматочные образования, невидимые при ТВУЗИ, точнее определяются при ЭХОГГ. При наличии более одного патологического внутриматочного образования затрудняется детальное исследование их структуры и расположения, в связи с чем больше всего ложноотрицательных результатов при ЭХОГГ получено при множественных находках полости матки (5,6).

С другой стороны труднее сравнить ЭХОГГ с ДГС. Кажется общепринятым, что прямая визуализация полости матки при ДГС имеет неоспоримое преимущество по сравнению с непрямой визуализацией при других методах. Однако дополнительное контрастирование полости матки при ТВУЗИ сделало УЗИ и без гистероскопии (ГС) потенциальным методом первого выбора. Рутинное применение ЭХОГГ может стать альтернативой ДГС в первичном обследовании пациенток с подозрением на внутриматочную патологию. Диагностический потенциал ЭХОГГ практически достиг результатов ДГС (чувствительность - 100%, специфичность - 46%, диагностическая точность – 87%), при этом статистически значимой разницы между этими процедурами не получено (p<1).

По результатам данного исследования доступность ЭХОГГ в каждой гинекологической консультации может быть достаточным для постановки диагноза у 87% пациенток с подозрением на внутриматочную патологию. По данным De Vries L.D. и соавт. (2000) применение ЭХОГГ у пациенток с подозрением на патологию полости матки позволяет сократить количество ГС на 72% (4). Тем не менее, многим пациенткам пока приходится подвергаться риску и дороговизне общей анестезии для оценки полости матки. ЭХОГГ может быть использована с целью выявления пациенток для более инвазивной терапии. Эффективность ЭХОГГ в диагностике внутриматочной патологии способствует отбору пациенток для дальнейшего обследования, медикаментозной терапии (при отсутствии внутриматочных образований) или хирургического (лапаротомического, эндоскопического) вмешательства. Применение ЭХОГГ, как альтернативы ДГС, у пациенток с подозрением на внутриматочную патологию имеет ряд преимуществ. ЭХОГГ менее болезненна и лучше переносится пациентками, благодаря чему большая часть пациенток предпочитает ультразвуковые методы гистероскопии (по нашим данным - 74%, p<0,001), что достаточно важно в выборе первого метода обследования пациенток с подозрением на внутриматочную патологию. ЭХОГГ легко обучаемая процедура и может проводиться как часть ТВУЗИ, позволяя избегать дополнительного применения эндоскопического оборудования. ЭХОГГ не требует предварительной подготовки или анестезии, в отличие от которой большинство ДГС проводятся в операционных, требуют анестезии, а иногда и последующей госпитализации. Кроме этого ультразвуковые методы исследования полости матки более распространены и дешевле, что делает их более доступными для пациенток, чем ДГС. ЭХОГГ, как высокочувствительный, специфичный и минимально инвазивный метод, лишенный чрезмерно волнительного стресса, связанного с анестезией, а также излишних временных или финансовых затрат, потенциально может стать практичным «инструментом» обследования полости матки в амбулаторной гинекологической практике.

Результаты проведенного исследования позволили определить комплекс показаний для проведения ЭХОГГ.

Показания для проведения ЭХОГГ:

1. Недостаточная визуализация полости матки при ТВУЗИ:

- аксиальное положение полости матки;

- большие миоматозные узлы, перекашивающие полость матки;

- множественные миоматозные узлы, затемняющие визуализацию эндометрия;

- повышенная эхогенность миометрия, затрудняющая ее дифференцирование от эндометрия;

- другие причины.

2. Дальнейшая оценка утолщенного эндометрия или очаговых его образований, выявленных при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

3. Патологическое маточное кровотечение в репродуктивном периоде при безуспешной консервативной терапии.

4. Метроррагия в постменопаузе (даже при нормальной эхографической картине полости матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании).

5. Обследование пациенток, планируемых на оперативную гистероскопию для определения локализации, размеров и отношения к полости матки полипов эндометрия и подслизистых лейомиом, и послеоперационное их наблюдение.

6. Обследование пациенток, планируемых на радикальное оперативное лечение, при отсутствии гомогенного и симметричного эндометрия.

Литература

  1. Мишиева О.И. Современные методы исследования внутриматочной патологии: дисс…к.м.н. – Москва, 2001.
  2. Хохолин В.Л. Значение эхогистероскопии: дисс…к.м.н. – Москва, 1998.
  3. Bernard J.P., Rizk E., Camatte S., Robin F., Taurelle R., Lecuru F. Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders // Ultrasound Obstet. Gynecol.- 2001. - №17. – Р.145-149.
  4. De Vries L., Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Moret E., Heintz P.M. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography and hysteroscopy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding // J. Clin. Ultrasound.- 2000. - №28. – Р.217-23.
  5. Eisenberg J.M., Sankey V., Williams M.D., Garner B.S., Viale R., Smits H. Computer based audit to detect and correct overutilization of laboratory tests // Med. Care.- 1977. - №15. – Р.915-21.
  6. Fedele L., Bianchi S., Dorta M., Brioschi D., Zanotti F., Vercellini P. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas // Obstet. Gynecol.- 1991. - №77. – Р.745-8.
  7. Goldstein S.R. Unusual ultrasonographic appearances of the uterus in patients receiving tamoxifen // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1994. -№170. – Р.447-51.
  8. Siegler A.M. Hysterosalpingography // Reproductive medicine and surgery.- St Louis: Mosby, 1995. – Р.481-508.
Номер журнала: 
Раздел: