Особенности диагностики и акушерской тактики при острой кишечной непроходимости

Саратовский государственный медицинский университет 

Заболевания пищеварительной системы являются самыми частыми хроническими болезнями у беременных, которые выявляются у 170 больных из 1000 обследованных терапевтом женской консультации [9,15].

Число беременных, больных хроническим гастритом (8,1%), хроническим холециститом (3,8%) и другими заболеваниями пищеварительного тракта (до 3%), намного превышает число беременных, страдающих пороками сердца (0,5%), гипертонической болезнью (0,6%), сахарным диабетом (0,2%) и т.д. [11,15,18].

Болезни органов пищеварения сказываются на состоянии и самочувствии беременных женщин, на развитии плода, и часто течение этих болезней видоизменяется под влиянием беременности.

По данным зарубежных авторов, частота встречаемости кишечной непроходимости у беременных составляет 1:3600–66000, а осложнения болезней органов пищеварения занимают 4-ое место среди причин материнской смертности во время беременности и составляют 9%. По данным отечественных авторов, частота встречаемости кишечной непроходимости у беременных составляет 1:40000–1:50000, летальность у беременных достигает 35-50%, мертворождаемость - 60–75%.

Тем не менее, изучению болезней кишечника у беременных уделяется мало внимания. Возможно, это обусловлено отсутствием выраженного патологического влияния болезней кишечника на гестационный процесс, а также сложностью методов обследования, многие из которых во время беременности противопоказаны.

Успех лечения беременных с заболеваниями органов пищеварения во многом зависит от быстроты, правильности и точности постановки диагноза.

В основе диагностики заболеваний органов пищеварения у беременных лежит:

1. общеклиническое исследование:

• тщательно, скрупулезно собранный анамнез;
• тщательное физикальное обследование всех органов и систем больной;
• общеклинические лабораторные и инструментальные методы исследования.

Специфика заболеваний у беременных такова, что риск развития различных осложнений велик, а арсенал диагностических мероприятий резко ограничен ввиду чрезмерной обременительности одних или противопоказанности других.

I.Анамнез в большинстве случаев является ключом к правильному диагнозу. Следует обратить особое внимание на перенесенные в прошлом острые вирусные, микробные или паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие пищевой аллергии, результаты предшествующего медикаментозного лечения, особенности течения и исходы предыдущих беременностей.

II.Объективное обследование у беременных с патологией органов пищеварения должно быть планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться исследованием только одного какого-то органа, одного участка брюшной полости. Недостаточно полное обследование беременной, пренебрежение дополнительными методами исследования могут явиться причиной диагностических ошибок, т.к. острая хирургическая патология органов брюшной полости у беременных может протекать атипично. Обследование начинают с манипуляций, не вызывающих болей: поверхностная пальпация, осторожная перкуссия, аускультация. Глубокую пальпацию начинают с безболезненных зон, завершая обследование определением симптомов, усиливающих или вызывающих боль.

III.Данные лабораторных исследований. Нарушения, проявляющиеся изменениями лабораторных показателей,- важнейшие объективныепризнаки болезней, но их необходимо связать, сопоставить с анамнезом и данными общеклинического обследования больной и оцениваться они должны с осторожностью.

2.Специальные методы исследования.

Специальные дополнительные методы исследования у беременных проводятся по строгим показаниям, при объективной необходимости, при условии, что они не могут ухудшать их состояние, отрицательно влиять на дальнейшее течение беременности и развитие плода. В частности – это ультразвуковые, эндоскопические, иногда рентгенологические.

Ультразвуковая диагностика. Исследование газосодержащих органов затруднено, а объем и достоверность получаемой информации низки, тем не менее, можно получить полезную информацию – раздутые петли кишечника, выпот в брюшной полости и т. д. При появлении болей в верхней части живота у беременных независимо от срока беременности, обследование рекомендуется начинать с ультразвукового исследования (УЗИ). УЗИ необходимо не только для диагностики заболеваний органов пищеварения, но и для исключения других патологических состояний, которые нередко осложняют беременность.

Эндоскопические методы. Диагностическая лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики при кишечной непроходимости в I триместре беременности и в послеродовом периоде, однако, начиная со II триместра, использование данного исследования затруднено из-за увеличенных размеров матки, негативного влияния наркотических средств на плод [6,8,10,12,13,14]. Применение такого метода исследования, как колоноскопия нежелательно из-за возможного развития угрозы прерывания беременности.

Рентгенологические методы исследования. Эти методы нельзя проводить у беременных. Однако в случае крайней необходимости, при подозрении на острую кишечную непроходимость, при сроке беременности больше 13 недель может быть выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. При этом на рентгеновском снимке определяются отдельные участки просветления. Форма их полулунная или продолговатая. Нижней границей этих просветлений служит горизонтальный уровень жидкости, скопившийся в просвете растянутого кишечника, это так называемые «чаши Клойбера». Размеры чаш и их количество в брюшной полости различны. Возникают чаши рано, уже через 2-3 часа от начала заболевания. На рентгенограмме можно наблюдать вздутия кишечника на большом протяжении, образующие светлые, иногда с ребристым рисунком дуги, обращенные выпуклостью кверху.

Острая кишечная непроходимость

Частота острой кишечной непроходимости неуклонно возрастает, особенно спаечной, вследствие высокой хирургической активности и встречается у 3,5 % от общего числа больных хирургического профиля, а во время беременности частота ее возрастает в 2-3 раза, особенно в III триместре беременности [14,15, 16, 19, 20].

По морфофункциональной природе различают динамическую и механическую острую кишечную непроходимость. Динамическая непроходимость встречается у 3–15% больных и в свою очередь подразделяется на спастическую, которая возникает вследствие усиления моторной функции кишечника, вызванной воздействием лекарственных препаратов, и паралитическую, которая возникает вследствие общего или местного перитонита (аппендицит, холецистит, панкреатит) или после операции кесарева сечения, либо вследствие понижения тонуса кишечника при беременности, в результате гиперпродукции гестагенов.

Механическая непроходимость встречается у 85–97% больных с кишечной непроходимостью и подразделяется на обтурационную, которая возникает вследствие сдавления опухолью кишки глистной инвазией, вследствие желчнокаменной болезни, при копростазе, обтурации кишки инородным телом, странгуляционную, вызванную заворотом кишок, перегибами кишечника, внутренним ущемлением или петлеобразованием, смешанные формы.

У беременных наиболее частой формой острой кишечной непроходимости является странгуляционная. Возникает она обычно вследствие повышенной перистальтики кишечника и спаечной болезни брюшной полости. После хирургического вмешательства в брюшной полости развивается спаечный процесс у 80-93 % больных [3,10].

Причиной заворота слепой кишки могут быть увеличенная матка, толчок и удар в живот, натуживание, прием слабительных средств, переедание. Заворот сигмовидной кишки может быть вызван спаечным процессом в брюшной полости, удлиненной сигмой, запорами или поносами, значительным повышением внутрибрюшного давления в родах.

По уровню обструкции различают тонкокишечную непроходимость, которая в свою очередь делится на высокую и низкую, а также толстокишечную.

Кроме того, по развитию патологического процесса выделяют:

I стадию - стадию острого нарушения кишечного пассажа;

II стадию - стадию острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции;

III стадию - стадию перитонита.

Значение беременности в патогенезе острой кишечной непроходимости

Развитию кишечной непроходимости способствуют следующие изменения, происходящие в организме беременной женщины. Начиная с IV месяца, а иногда со второй половины ²²² месяца беременности матка выходит из малого таза и постепенно занимает почти всю брюшную полость. Увеличение объема матки обусловлено гипертрофией и гиперплазией ее волокон (в 3-12 раз), повышением “сочности” миометрия; увеличением количества околоплодных вод, ростом плода. Увеличение матки приводит к повышению внутрибрюшного давления, смещению тонкого кишечника и поперечно-ободочной кишки кверху, тем самым создавая предпосылки для сдавления петель кишечника, развитию запоров, узлообразованию.

Опускание головки в малый таз, излитие околоплодных вод приводят к уменьшению объема матки, еще большее уменьшение объема и быстрое изменение внутрибрюшного давления происходит после родов. Резкое снижение внутрибрюшного давления приводит к внезапному перемещению тонкого кишечника, повышению подвижности кишечных петель, что способствует узлообразованию, заворотам, т.е. развивается странгуляционная кишечная непроходимость.

Большое значение в развитии острой кишечной непроходимости имеет изменение кинетики кишечника в ходе беременности. Активаторами секреции и моторики желудочно-кишечного тракта являются серотонин, гистамин, ацетилхолин. Но у беременных ритмическая деятельность кишечника вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам ослаблена. Простагландины повышают тонус гладкой мускулатуры и способны активизировать кишечник, но при беременности он становится толерантным к физиологическим раздражителям, т.к. чрезмерное возбуждение перистальтики кишечника вследствие общей с маткой иннервации может активизировать ее сократительную деятельность. Таким образом, снижение тонуса кишечника при беременности не что иное, как защитная реакция. Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкую мускулатуру, в том числе и кишечника, во время беременности вырабатывается в избытке. Сдавление кишечника маткой во второй половине беременности приводит к венозному застою, частичному нарушению кровообращения кишечника, что отражается на его перистальтике. Она становится вялой, возникает запор. Нарушение двигательной активности кишечника в значительной мере определяется психогенными факторами.     По данным М.М. Шехтмана [15], почти у всех беременных, страдающих запорами, наблюдаются явления невроза: тревога, эмоциональная лабильность, необоснованные страхи.

По данным Н.В.Муна [1,2], для беременных характерен гипокинетический тип моторики толстой кишки, с уменьшением амплитуды перистальтических и тонических сокращений при нормальных показателях частоты сокращений. Гипотония кишечника ведет к дискинезии и развитию запоров, которые являются предрасполагающими факторами острой кишечной непроходимости.

Симптомы кишечной непроходимости.

Клиническая картина непроходимости кишечника характеризуется остротой процесса. Заболевание это внезапное, остро развивающееся.

Признаки непроходимости по Клейншмитту делят на:

а) начальные: боль и рвота;

б) главные: прекращение отхождения газов, кала и развитие метеоризма;

в) добавочные: местные и общие симптомы непроходимости;

а) Боль является предвестником возникновения болезни. Боль сильная, мучительная. Больная оставляет работу, бледнеет, лицо покрывается холодным потом, иногда возникает обморок. Такие явления шока в начальной стадии заболевания наблюдаются и при перфорации язвы желудка. Вначале боль в животе носит ограниченный характер, а затем становится разлитой, распространяется по всему животу. Боль характеризуется приступообразностью. Сильные боли в животе чередуются со светлыми промежутками. Когда боли при непроходимости кишечника совсем прекращаются, то это свидетельствует о выздоровлении, либо, это очень плохой признак. Прекращение болей при непроходимости кишечника означает паралич кишечника, следовательно, сократительная способность кишечника полностью исчерпана. Дальше, после прекращения болей могут наступить гангрена кишки, перфорация, коллапс и смерть больной.

Рвота возникает почти одновременно с появлением болей. Вначале рвотные массы содержат пищу, в дальнейшем она становится желчной, зеленоватой. Затем рвота становится фекалоидной, грязной жидкостью – это плохой признак, говорящий о том, что непроходимость кишечника зашла далеко. Рвота может быть непрерывной при высокой непроходимости и однократной, редкой при низкой непроходимости кишечника. Рвота сопровождается отрыжкой и мучительной икотой.

б) Главные симптомы. К сожалению, они не являются абсолютными для кишечной непроходимости. При высокой непроходимости у больных может быть стул и наблюдается отхождение газов из нижних отделов кишечника.

Однако, хотя стул и есть, но он не приносит облегчения. Задержка газов сопровождается метеоризмом – вздутием кишечника и прекращением его перистальтики. Следует упомянуть еще один важный признак – метеоризм, сопровождающийся бурной перистальтикой кишечника. Врач определяет вздутие кишечника, вначале имеющее ограниченные размеры в виде шара, и одновременно может наблюдаться периодически возникающая перистальтика, что сопровождается приступами резких болей в животе, и больная с беспокойством ожидает очередного приступа болей. С течением времени метеоризм нарастает, а приступы болей – перистальтика кишечника – прекращаются, что означает наступление паралича кишечника и далеко зашедшую болезнь.

в) Добавочные признаки. К ним относят общие и местные симптомы острой непроходимости кишечника.

Общие симптомы: температура тела нормальная, пульс около 80 ударов в минуту, хорошего наполнения. Наблюдается небольшая одышка, АД несколько снижено. Лицо несколько испуганное, слегка красновато, Язык суховат, обложен. Мочи мало.

Местные симптомы: осмотр позволяет выявить умеренную степень вздутия, асимметрию живота и иногда видимую на глаз перистальтику. Осмотр часто выявляет рубцы на брюшной стенке (послеоперационные или следы ранений).

Явления метеоризма, выявляются в виде шара, изменяющего свою форму и быстро нарастающего в размерах. Важно выявить перистальтику - место и направление ее. Во время беременности увеличенный живот скрадывает асимметрию живота, метеоризм. При пальпации живот мягкий, болезненный, может отмечаться повышение тонуса матки. Из-за того, что матка заполняет почти всю брюшную полость, прочие симптомы кишечной непроходимости появляются с запозданием.

Перкуссия. При непроходимости кишечника определяется тимпанический звук с металлическим оттенком, участки вздутия кишечника и иногда скопления жидкости в петлях кишечника и брюшной полости.

Аускультация. Позволяет слышать в кишечнике звуки высокой тональности, возникающие вследствие перемещения жидкостей и газов. Иногда удается слышать «шум падающей капли» – перемещение жидкости в сильно раздутых петлях кишечника. В далеко зашедших случаях – шумы не определяются, это плохой признак, свидетельствующий о параличе кишечника.

Ректальное исследование. При кишечной непроходимости прямая кишка пустая, растянутая и зияет сфинктер. Иногда возможно определить опухоль, инвагинацию кишки.

« Шум плеска» определяется при сотрясении брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование является высокоинформативным. Даже без контрастного вещества позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых петлях кишечника – чаши Клойбера, ребристость, называемую «скелетом селедки», представляющую собой складки слизистой кишки. Исследование с контрастом выявляет проходимость кишечника, положение и размеры кишечных петель.

Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные кишечной непроходимости вообще, а также в 6 – 15 % случаев матка, с растущим в ней плодом. С этой точки зрения, для острой кишечной непроходимости критическими являются 3 периода:

1-й - выход матки из полости малого таза кверху (3-4 месяц беременности);

2-й - опущение головки плода в конце беременности;

3-й - внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления.

Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и в родах. Диагностика кишечной непроходимости во время беременности, особенно в конце ее сложна. Обследование затруднено из-за больших размеров матки, заполняющей почти всю брюшную полость. Поэтому симптомы кишечной непроходимости появляются с запозданием. Признаки, свойственные различным формам непроходимости не всегда бывают отчетливо выражены. Боль локализуется в эпигастрии или по всему животу. Боль непостоянная. На первый план могут выступать рвота, задержка газов, интоксикация. Не всегда наблюдается вздутие живота, его асимметрия, видимая перистальтика кишок. Все это затрудняет диагностику. Чем выше непроходимость, тем более выраженными и быстрее развивающимися будут общие проявления болезни: чаще рвота и тяжелое обезвоживание, менее выражены вздутие живота, могут отходить кал и газы.

Заворот слепой кишки у беременных имеет своеобразное течение с наличием множественных нехарактерных симптомов. В большинстве случаев он происходит в области перехода тонкой кишки в толстую. Это может симулировать острое расширение желудка. Боли носят рецидивирующий, схваткообразный характер. Ранние симптомы – рвота, запор или понос. Отмечается местный метеоризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки.

Большие диагностические трудности возникают при спаечной кишечной непроходимости у беременных. Клинические проявления характеризуются своеобразным характером болей, частым отсутствием метеоризма и наличием асимметрии живота. У всех наблюдавшихся [15] первыми признаками были внезапно появившиеся схваткообразные боли внизу живота. Возникая в подвздошной области или над лоном, боль временами перемещается в поясничную, подреберную, эпигастральную области. Приступы болей часто совпадают с повышением тонуса матки, поэтому трудно определить источник болей. Большой живот (за счет матки) сглаживает при осмотре картину метеоризма и асимметрии живота. При большом сроке беременности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности.

Акушерская тактика при кишечной непроходимости.

В ранние сроки беременности:

• консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости производится на фоне сохранения беременности;
• прерывание беременности показано при динамической непроходимости, обусловленной самой беременностью;
• следует избегать операций на матке в связи с опасностью ее инфицирования.

Во второй половине беременности:

• если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, следует родоразрешить женщину через естественные родовые пути, затем произвести операцию на кишечнике;
• при отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию, кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости;
• при перитоните производят самопроизвольные роды; если же это невозможно, осуществляют кесарево сечение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки.

Необходимо обратить внимание на то, что в поздние сроки беременности значительные размеры матки существенно затрудняют, а иногда делают невозможным полноценную ревизию брюшной полости во время операции. Кроме того, нельзя не учитывать интересы плода: нарастающая интоксикация у матери всегда приводит к его страданию. Поэтому кесарево сечение, предпринятое одновременно с лапаротомией ПО-поводу кишечной непроходимости, нередко запаздывает, и плод извлекают мертвым или в глубокой асфиксии. Дети, извлеченные при кесаревом сечении в таких обстоятельствах, гибнут в результате инфицирования от пневмонии, сепсиса, гнойного менингита.

Лечение кишечной непроходимости.

Посредством консервативной терапии кишечную непроходимость удается ликвидировать динамическую, а иногда спаечную и даже толстокишечную [1,2,4,5,7,18,19]. Консервативное лечение включает в себя:

1. Воздействие на ВНС – двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада.

2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонной клизмы.

3. Коррекция водно-электролитных нарушений через дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, нормализацию КЩР: включают инфузию растворов Рингера-Локка, глюкозо-новокаиновую смесь. При наличии метаболического ацидоза – раствор бикарбоната натрия.

4. Восполнение потерь плазменной части крови – инфузия альбумина, протеинов, плазмы, аминокислот, реополиглюкина.

5. Профилактика и лечение инфекционных осложнений. Препаратами выбора при назначении инициальной эмпирической антибактериальной терапии являются в I триместре – полусинтетические пенициллины, а начиная со II триместра - цефалоспорины III-IV поколений.

В последние годы, на базе нашей клиники, для профилактики и купирования инфекционных осложнений при консервативном ведении больных и в послеоперационном периоде с успехом используются Сульперазон (Пфайзер, Турция) и Цефобид (Pfizer Inc., Нью-Йорк, США). Антибактериальную терапию следует проводить по общепринятым стандартам, в течение 5-7 дней

При спаечной кишечной непроходимости консервативная терапия не должна продолжаться более 2,5 часов, при толстокишечной – более 3,5 часов, так как позже наступают некроз кишки, глубокие волемические и электролитные нарушения.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости при беременности имеет следующие особенности:

1. Эндотрахеальный наркоз + миорелаксанты.
2. Хирургический доступ – только срединная лапаротомия.
3. В случае необходимости, операция кесарева сечения должна предшествовать операционному вмешательству на кишечнике.
4. Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишечника, которые выше препятствия раздуты, а ниже спавшиеся.
5. Устранение препятствия: спайки рассекают, заворот разворачивают, устранение обтурационной кишечной непроходимости достигается путем энтеротомии или резекции кишки.
6. Оценивают жизнеспособность кишки и т. д.

Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 недель беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях).

Литература

1. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.- 137с.
2. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Результаты лечения острой кишечной непроходимости. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. – 211с.
3. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском// Вестник хирургии им. Грекова.- 1997.- No1.- С.46-49.
4. Женило В.М., Кострюков В.К., Евфорицкий С.Ю., Бычков А.А., Литвинова В.Н. Обоснование применения комплексной интенсивной терапии у больных с острой непроходимостью кишечника. Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- 66с.
5. Жидовинов Г.И., Попова И.С., Матюхин В.В., Климович И.Н., Корнеев Н.К. диагностика и лечение абдоминального сепсиса при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости. Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- 66с.
6. Журавлев. О.Г., Ситников В.Н., Турбин М.В., Журавлев Е.Г. Возможности малоинвазивной хирургии при лечении больных с острой кишечной непроходимостью. Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- С. 206-207.
7. Иванов М.А., Глущенко В.А., Беляева О.А., Юрченко А.Г., Боброва М.В. Снижение степени риска развития осложнений динамической кишечной непроходимости. Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- 69с.
8. Коршунов С.Н., Коссович М.А., Бирюков А.Ю. Лапароскопические вмешательства при спаечной кишечной непроходимости. Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- 216с.
9. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости// Вестник хирургии. – 2003.- Т.162.- No3.- С. 101-106.
10. Кунпан И.А., Березуцкий В.В., Куплинский Н.В. Эндовидеохирургический метод лечения острой спаечной кишечной непроходимости. Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- 218с.
11. Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 1998г. No 125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения».
12. Романов Э.И., Ерастов Н.А., Шахов А.В., Амосов А.Н., Возова Т.С. Лапароскопический адгезиолизис при острой спаечной кишечной непроходимости Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005. – 233с.
13. Смирнов А.Д., Белов Е.Н., Назола В.А., Гаджиев А.У., Журавлев Г.Ю. Противопоказания к применению видеолапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- 240с.
14. Фишман М.Б., Седов В.М., Избасаров Р.Ж., Lantsberg L., Mizrahi S., Kirshtein B. Острая кишечная непроходимость и эндовидеохирургические технологии. Современные взгляды Мат. Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов - на – Дону, 2005.- 250с.
15. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М: Триада-Х; 1999.
16. Busch FW, Hamdorf JM, Carroll CS Sr, Magann EF, Morrison JC. Acute colonic pseudo-obstruction following cesarean deliver// J. Miss. State Med. Assoc. – 2004.- V.45.- N.11.- P. 323-326.
17. Fadiora SO, Olatoke SA, Bello TO, Adeoti ML, Agodirin SO. Intestinal obstruction from a forgotten artery forceps: a case report// West Afr. J. Med. – 2004.- V. 23.- N.4.- P.330-331.
18. Hauspy J, Roofthooft N, Meulyzer P, Leyman P. Small bowel obstruction during pregnancy// Acta Chir. Belg. -2004.- V. 104.- N.5.- P. 588-590.
19. Kalu E, Fakokunde A, Jesudason M, Whitlow B. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie's Syndrome) following caesarean section for triplets// J. Obstet. Gynaecol. – 2005.- V.25.- N.3.- P.299-300.
20. Singh S, Nadgir A, Bryan RM. Post-cesarean section acute colonic pseudo-obstruction with spontaneous perforation// Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2005.- V. 89.- N.2.- P.144-145.