Вы здесь

Современные представления о гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц

ГУ НЦАГиП РАМН

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства, их частота по данным литературы, колеблется в широких пределах от 13,3 до 54,3%, достигая 80,4% у женщин с высоким инфекционным риском. Кроме того, они занимают 2-4 место среди причин материнской смертности. Одной из наиболее распространенных форм ГВЗ пуэрперия является послеродовой эндометрит (ПЭ). Его частота после самопроизвольных родов составляет 3–5%, после кесарева сечения – свыше 10–20% (1).

В настоящее время известно множество факторов риска развития инфекционных осложнений у родильниц, которые условно принято разделять на 2 основные группы: возникшие до и/или во время беременности и связанные с родами. К первой группе относят: наличие социально-экономических трудностей и вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания), хронических соматических заболеваний (особенно сочетание 2 и более), изменения иммунного гомеостаза беременных, индуцированную беременность и осложненное ее течение (гестоз, анемия, угроза прерывания беременности в различные сроки, генитальные инфекции, плацентарная недостаточность), длительное пребывание беременной в стационаре (7,17). Вторую группу факторов риска составляют осложненные роды: длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, травмы родовых путей, патологическая кровопотеря, затяжные роды, инвазивный фетальный мониторинг, оперативные вмешательства и другие (5,6,11,12). Кроме того, большинство авторов выделяют кесарево сечение как один из наиболее значимых факторов риска в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц, так как на долю данной операции приходится до 80% всех послеродовых инфекционных осложнений (7,17).

Как известно, возбудителями гнойно-воспалительных послеродовых осложнений могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Однако характерной особенностью послеродовых инфекций в современных условиях является преобладание микробных ассоциаций условно-патогенных аэробных и анаэробных возбудителей. Повышение патогенности анаэробов в присутствии факультативно-анаэробных бактерий обусловливает формирование наиболее тяжелых форм заболевания (12).

Принимая во внимание, что выявление возбудителя ПЭ сопряжено с определенными трудностями (микрофлора цервикального канала лишь в 25% случаев совпадает с микрофлорой полости матки) важное значение в диагностике эндометрита имеет разработка критериев количественной оценки микробной обсемененности содержимого полости матки. Различают 3 степени обсемененности: низкую (менее 5x102 КОЕ/мл), умеренную (5х102-103 КОЕ/мл) и высокую (более 5х103 КОЕ/мл) (3,7).

К основным путям распространения инфекции относятся: а) восходящий, б) лимфогенный, в) гематогенный, г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.) (7). Возникновение ПЭ характеризуется переходом воспалительной лейко- и лимфоцитарной инфильтрации с нежизнеспособных тканей на эндо- и миометрий, при этом тяжесть патологического процесса находится в прямой зависимости от площади и глубины поражения стенок матки.

Динамика развития послеродовой инфекции хорошо представлена в классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса (1973).Согласно данной классификации, каждая форма послеродового заболевания представляет собой этап единого инфекционного процесса.

Более современной является схема септического процесса, разработанная экспертами ВОЗ. К его этапам относятся: 1) колонизация = микробиологическая ситуация, 2) инфекция = микробиологическая ситуация + местная воспалительная реакция, 3) сепсис = микробиологическая ситуация + местная и генерализованная воспалительные реакции, 4) тяжелый сепсис = микробиологическая ситуация + местная и генерализованная воспалительные реакции + полиорганная недостаточность, 5) септический шок = микробиологическая ситуация + местная и генерализованная воспалительные реакции + полиорганная недостаточность + артериальная гипотензия.

Б.Л. Гуртовой и соавт. (1989) выделили 2 основные формы ПЭ: эндометрит на фоне патологических включений в полости матки (задержка выделений, децидуальная ткань, сгустки крови и др.) и условно «чистый» эндометрит. Для первого варианта характерно быстрое купирование воспалительного процесса после удаления морфологического субстрата (путем промывания во время гистероскопии или вакуум-аспирации содержимого полости матки). Терапия так называемого «чистого» эндометрита, по мнению авторов, представляет более сложную задачу и требует комплексного подхода с использованием антибактериальных, иммунокорригирующих и утеротонических средств, антикоагулянтов, инфузионных сред и др. (3).

Клиническая картина ПЭ в настоящее время характеризуется поздней манифестацией симптомов, наличием атипичных и стертых форм, для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса. Основными симптомами его зачастую становятся субинволюция матки или лохиометра, которые целесообразно рассматривать не как отдельные нозологические формы, а как эндометрит, протекающий моносимптомно (12, 13).

Большое сходство клинических проявлений, результатов дополнительных методов обследования и анализа большого количества историй родов дают основание рассматривать субинволюцию матки как начальную стадию эндометрита, а в отдельных случаях - как его стертую форму. Это диктует необходимость для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания у родильниц с диагнозом «субинволюция матки» использовать схему лечения, предусмотренную для ПЭ (13).

У 40% родильниц наблюдается стертое течение ПЭ, которое характеризуется незначительным подъемом температуры, относительно удовлетворительным состоянием, отсутствием ознобов, болезненности матки, изменений в периферической крови. В связи с вышеуказанным, важное значение приобретает современная диагностика послеродовых инфекций.

В исследованиях В.С.Горина и соавт. (1991,1994) выявлено, что ускорение темпов снижения уровней концентрации ряда белков сыворотки крови (α2-гликопротеин, трофобластический β1-гликопротеин, ассоциированный с беременностью протеин А) у родильниц также являются прогностическими критериями данной патологии (2).

Также была доказана диагностическая значимость определения уровней концентрации продуктов деструкции тканей (ПДТ) в лохиях и сыворотке крови у больных эндометритом. А.И. Шорников и соавт. (1997), для оценки течения послеродового периода, определяли уровень гистамина в крови, являющегося одним из основных медиаторов воспаления. Исследования авторов показали, что соответственно тяжести деструктивного процесса в тканях изменяется уровень гистамина в крови и ее элементах, при этом тяжесть местного воспалительного процесса четко коррелирует с изменениями концентрации гистамина в крови. Перспективным для выявления эндометрита после кесарева сечения С.Б. Крюковский и соавт. (1998) считают определение уровня активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) в маточных лохиях, позволяющего оценить реакцию организма на внедрение инфекции.

Однако и сегодня среди дополнительных методов обследования больных с подозрением на эндометрит на первом месте стоит бактериологическое исследование материала из полости матки, полученного путем аспирации. Диагностические возможности ПЭ значительно расширились с внедрением в практику таких высокоинформативных методов, как эхография и гистероскопия. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить размеры матки, ее тонус, наличие в полости матки патологических включений (оболочки, сгустки крови, остатки децидуальной ткани, остатки плацентарной ткани, др.). В тех случаях, когда УЗ-картина не позволяет убедительно судить о варианте внутриматочной патологии, применяют гистероскопию. Эндоскопическая картина ПЭ на фоне задержки остатков некротизированной децидуальной оболочки характеризуется расширением полости, большим количеством мутных лохий, сгустками крови с тусклым налетом фибрина и гноя. (12)

Трудности при выявлении ПЭ, особенно его атипичных (стертых) форм, вынуждают акушеров-гинекологов искать новые подходы с использованием современных и высокоточных технологий. В этом плане представляется перспективным применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) - неинвазивного, неионизирующего метода, позволяющего получать изображения с высокой степенью контрастирования тканей в различных ортогональных проекциях. Данный метод обеспечивает возможность изображения исследуемого органа с 98% совпадения с его анатомической структурой, что может облегчить диагностику ПЭ (4).

Важным моментом в проблеме снижения ГВЗ является рациональная профилактика. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах не вызывает сомнения и дискуссионными остаются лишь вопросы выбора препарата и режима его введения (9,10,14). Доказано, что профилактическое использование антибиотиков при оперативном родоразрешении снижает риск развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений на 60 % (16).

Одним из новых методов профилактики ГВЗ следует рассматривать использование медицинского озона. На основании экспериментальных данных и клинических исследований установлена высокая эффективность и широкий спектр действия озона при лечении многих заболеваний (5, 8,15)

Лечение пациенток с послеродовой инфекцией всегда должно быть комплексным, с использованием, как общего, так и местного воздействий. Главным компонентом противовоспалительной терапии является применение антибактериальных средств с учетом чувствительности возбудителей (3,10,12).

В современных условиях оправданным становится соблюдение принципа деэскалационной терапиитяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения. Суть последней заключается в назначении с первых дней заболевания комбинации антибиотиков (карбапенемы, аминогликозиды, метронидазол), максимально перекрывающих спектр резистентности возможных возбудителей, затем на фоне положительной динамики в состоянии больной и получения результатов микробиологического обследования, переходе на монотерапию препаратами более узкого спектра действия. При лечении ПЭ, помимо системного применения антибиотиков, используется их внутриматочное введение. При воспалительных процессах, особенно хронических, в матке образуется плотный фиброзный барьер, препятствующий в определенной мере диффузии антибиотиков из кровеносного русла в ткани матки, в результате чего там создается низкая концентрация препаратов, существенно снижающая их эффективность. В связи с этим предлагается использование антибиотиков в виде орошений, мазей, растворов (непосредственное введение в матку). Однако эффективность такого воздействия изучена недостаточно и требует дальнейшей разработки (3).

Важную роль в достижении положительного эффекта играют такие компоненты общего лечения, как детоксикационная терапия, восстановление нормального водно-электролитного и белкового балансов, иммунокоррекция, нормализация микроциркуляции и обменных процессов. По показаниям необходимо производить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию проводят и в тех случаях, когда по данным УЗ-исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание ПДТ в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы.

Принимая во внимание выраженные изменения в системе гемостаза, нарушения микроциркуляции при послеродовых ГВЗ, в комплексное лечение ПЭ рекомендуется использование прямых и непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов, непрямых активаторов фибринолиза. Назначение препаратов этих групп обеспечивает ликвидацию стаза крови и микротромбозов в очаге воспаления, нормализацию микроциркуляции. Учитывая, что существенная роль в возникновении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета, обоснованным является назначение иммунокоррегирующих средств (7). Нарушение интерферонового статуса диктует необходимость включения в комплексную терапию интерферонкоррегирующих препаратов.

Наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков обычно приводят к снижению содержания витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В), что является основанием для дополнительного их назначения родильницам с ГВЗ (12).

Метаболические изменения в тканях матки – сдвиг pH, снижение рО2, а также преобладание анаэробных бактерий среди возбудителей заболевания - в некоторых случаях делают обоснованным применение гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексной терапии этого заболевания. Помимо непосредственного антибактериального и гипероксического воздействий, ГБО обладает также утеротоническим и иммуностимулирующим эффектами, усиливает регенеративные процессы в организме, что позволяет в значительной степени уменьшить объем проводимой медикаментозной терапии (3).

При тяжелых формах ПЭ рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмафереза, лазерного облучения крови и озонотерапии. С помощью данных методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция посредством экстракорпоральной элиминации токсических субстанций, антигенов, снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции, нормализации измененного тканевого метаболизма.

Интерес представляют работы, посвященные использованию квантовой гемотерапии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у родильниц. Лечебный эффект ультрафиолетового и лазерного облучений достигался за счет воздействия на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы и антиоксидантную систему. В результате этого отмечались активация ферментов в эритроцитах, улучшение реологических свойств крови, показателей иммунитета, нормализация процессов перекисного окисления липидов, энергетического баланса организма, бактерицидный эффект.

Таким образом, целенаправленные научные исследования, внедрение полученных результатов в практику, разработка и совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения послеродовых инфекций привели в последние годы к определенному прогрессу в этой области – снижению частоты их тяжелых клинических форм (сепсис, перитонит, гнойный мастит) и удельного веса в структуре смертности родильниц. Вместе с тем, отсутствие тенденции к уменьшению частоты их наиболее распространенных форм – эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов, раневой инфекции, пиелонефрита у беременных и родильниц - обусловливают необходимость поиска новых диагностических и лечебно-профилактических подходов.

Литература

  1. Аль-Халаф Салах Един. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения: Автореф. дисс… к.м.н. - М., 2001.
  2. Горин B.C., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. Диагностика и лечение послеродового эндометрита //Акушерство и гинекология. - 2001. -№6. - С. 10-14.
  3. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М.: Триада-Х, 2004. - с.
  4. Ковтун О.Г. //Мать и дитя: Материалы V Российского форума / М., - 2004. – С. 91-92.
  5. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 124с.
  6. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии //Акушерство и гинекология. - 2004. -№1. - С. 3-6.
  7. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., Касабулатов Н.С. // Эндометрит после родов (в помощь практическому врачу). – М., 2001.
  8. Липатов К.В. Новые технологии на основе использования оксида азота и озона в лечении гнойных ран.: Автореф. дисс… к.м.н. - М., 2002.
  9. Никонов А.П., Волкова О.В., Размахнина Н.И., Гурская Т.Ю. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения //Гинекология. - 2002. - Т.4. - № 3. - С. 130-131.
  10. Озолиня Л.А., Бахарева И.В., Сорокина А.В. Гнойно-воспалительные послеродовые осложнения и пути их профилактики //Проблемы беременности.- 2002. - №6. - С. 48-54.
  11. Серов В. Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. - М.: Медиздат, 2003. – 704с.
  12. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Физиология и патология послеродового периода. - М.: Издательский Дом «Династия», 2004. - 120с.
  13. Стрижаков Н.В., Кутенко А.Н., Гавриленко А.С. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита //Акушерство и гинекология. - 2005.- №1.- С. 30-34.
  14. Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л., Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения // РМЖ. - 2002. - Т.10. - № 18. - С. 803-805.
  15. Федорова Т.А., Орджоникидзе Н.В., Данелян С.Ж. Медицинский озон: применение в акушерстве и гинекологии //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - № 3. - С. 9-12.
  16. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis //Curr Women’s Health Rep. - 2003 Aug, 3(4). - P. 274-279.
  17. Vermillion S.T., Lamoutte C., Soper D.E., Verdeja A. Wound infection after cesarean effect of subcutaneous tissue thickness //Obstetrics and gynecology. – 2000. - P.923-926.
Номер журнала: