Вы здесь

Современная восстановительная физиотерапия в гинекологии детей и подростков

ГУ НЦАГиП РАМН

Физиотерапия - это весь комплекс существующих вокруг нас природных и созданных человеком (преформированных) физических факторов, со спецификой, особенностями и широким диапазоном действия. Она располагает большим количеством разнообразных методов воздействий. В этой статье позвольте остановиться на основных принципах использования только аппаратной физиотерапии в лечении гинекологических заболеваний у детей и подростков, удельный вес которых в структуре заболеваемости репродуктивной системы у женщин остается высоким и не имеет тенденции к снижению в настоящее время.

Несмотря на то, что изучению влияния лечебных физических факторов (ЛФФ) в комплексном лечении многих гинекологических заболеваний у юных пациенток посвящено множество работ, проблема до настоящего времени остается недостаточно решенной. Современная передовая техническая база обусловила появление целого арсенала новой физиотерапевтической аппаратуры, возможности которой, к сожалению, реализуются не в полной мере и, как следствие, эффективность физиолечения оказывается часто ниже той, которую можно получить. Большое разнообразие ЛФФ способствует разработке новых подходов к их использованию в гинекологии детского и подросткового возраста. Многолетние исследования в НЦ АГиП РАМН позволяют заключить, что своевременно и правильно подобранное физиовоздействие позволяет влиять на разные патогенетические звенья заболевания, ускорить восстановление нарушенных функций, снизить медикаментозную нагрузку, активно влиять на адаптогенез и неспецифическую резистентность детского организма, исключить побочные эффекты и аллергические реакции, значительно сократить сроки лечения.

В зависимости от поставленных задач физиотерапия в детской и подростковой гинекологии, также как и у взрослых, может быть использована в трех основных направлениях: профилактике, терапии и восстановительном лечении, которые в определенной клинической ситуации могут явиться необходимым и взаимодополняющим друг друга продолжением.

Профилактика – необходимость проведения ее показано после практически всех операций на половых органах у детей и подростков (за исключением онкологических). Так установлено, что любое оперативное вмешательство сопровождается реакцией воспаления и в той или иной степени образованием спаек. Полученные результаты исследований свидетельствуют о том, что рациональное сочетание современной эндоскопической (малоинвазивной) хирургии, фармако- и физиотерапии в значительной мере решает задачи устранения патогенетических механизмов, способных обусловить манифестацию этого патологического процесса и его существенных клинических проявлений. В связи с вышеизложенным наиболее рациональное время начала физиотерапии – через 2-3 часа после "малых" и лапароскопических вмешательств на половых органах у детей (уже в палате интенсивной терапии) и в первые 24-36 часов после полостных операций, т.е. до момента образования фибринозных слипаний. Наиболее эффективны различные виды магнитотерапии, МИЛ- и лазеротерапия, КВЧ- и ТНЧ-терапия.

Терапия – зоны приложения крайне разнообразны. Это использование физических проводников энергии самостоятельно или в комплексе с другим немедикаментозным лечением, например, эфферентными методами, лекарственной терапией в лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек, хронической тазовой боли, послеоперационных осложнений. Высокоэффективными являются ТНЧ-терапия, магнитолазерная и лазеротерапия, интерференционные токи, различные варианты электроимпульсной терапии, воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем, неспецифическая электротермотерапия и др.

Особое место занимает центральная регулирующая физиотерапия, направленная на коррекцию взаимосвязей в высших отделах репродуктивной системы. В последние годы хорошо зарекомендовали себя использование чрескожных воздействий импульсными токами на зоны шейных звездчатых ганглиев и рефлексогенных зон, дистанционные воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем на зрительный анализатор, цветотерапия. А, сравнительно старые методы лечения, такие как эндоназальная гальванизация, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку и др., в настоящее время также остаются востребованными. Они особенно эффективны в сочетании с новыми методами физиовоздействий, например, цветотерапией, и современными лекарственными средствами.

Профилактика и лечение являются начальными этапами восстановления репродуктивного здоровья девочек.

Задачей восстановительного лечения в детской гинекологии является устранение клинических проявлений заболевания, повышение функциональных резервов детского организма и толерантности к отрицательным внутренним и внешним влияниям на долгосрочную перспективу. Оно проводится с учетом основных принципов назначения физиолечения и контролируемой этапности курсов воздействий при соблюдении единства методических и организационных подходов.

Чтобы восстановительное лечение у детей с гинекологической патологией было наиболее результативным, мы придерживаемся следующей последовательности действий:

1. - определить реальную клиническую задачу с последующим целенаправленным использованием физических факторов в зависимости от свойств и механизма действия. Большинство применяемых методов физиотерапии вызывают однотипные и однонаправленные клинические эффекты, но степень выраженности каждого из них разная. При действии разных ЛФФ может формироваться большой спектр терапевтически важных результатов – противовоспалительное, болеутоляющее, спазмо- и фибролитическое, дегидратирующее, дезинтоксикационное действие, регенерация; улучшение мозговой и регионарной гемодинамики, активно влияющие на процессы обмена и реактивность детского организма. Но эти реакции могут развиваться преимущественно в разных органах, быстрее или медленнее, с разной интенсивностью и обладать разной продолжительностью действия, что и лежит в основе дифференцированного выбора физического фактора;

2. - определить необходимость использования в конкретной клинической ситуации именно физического фактора, причем, не как дополнительного или альтернативного метода по отношению к лекарственной или др. терапии, а как равноценной составной части комплексного лечения. Т.е, физиотерапия в комплексном подходе к лечению гинекологических заболеваний у девочек может быть вариантом выбора, как и любой другой метод лечения. Но, не один из существующих методов физиотерапии не имеет преимуществ перед другими физиовоздействиями, если они применяются своевременно с учетом не только нозологической формы и характера болезни, но и степени активности процесса, тяжести функциональных нарушений, индивидуальных клинических проявлений у ребенка, динамики течения заболевания. Отдельные методы физиотерапии могут применяться самостоятельно или в сочетании с другими (совместимыми), усиливать или дополнять друг друга;

3. – исключить клинические ситуации, в которых физиотерапия при лечении гинекологического заболевания изначально не может быть результативной и от нее следует отказаться. Например, если девочка продолжительное время страдает синдромом раздраженной толстой кишки. В этом случае первоначальным методом лечения является медикаментозная терапия.

Физиотерапия не может быть эффективной без учета всех имеющихся показаний и противопоказаний у девочек, в том числе и со стороны внутренних органов;

4. – установить целесообразность и возможность комплексирования выбранного лечебного фактора с другой немедикаментозной или лекарственной терапией. Так, при острых и подострых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у девочек физиотерапия должна проводиться только в комплексе с адекватной антибактериальной, дезинтоксикационной и др. лекарственной терапией. При хронических сальпингитах (сальпингоофоритах) в период ремиссии или неполной ремиссии положительного результата в лечении можно достичь с помощью использования лекарственного электрофореза, который способен дополнять возможности фармакотерапии. В этом случае можно потенцировать лекарственный препарат в патологическом очаге, снизив общую медикаментозную нагрузку и уменьшить частоту побочных лекарственных явлений, что особенно актуально у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или аллергией. Эффект от физиопроцедур будет наиболее результативен, если лечение сочетать с рациональным питанием (или диетотерапией) и лечебной физкультурой при соблюдении режима дня;

5. – определяя индивидуально оптимальный тип физиовоздействия необходимо учитывать физиологические особенности, присущие возрасту ребенка, длительность существования и характер заболевания, эндокринную функцию яичников (у подростков), сопутствующую гинекологическую и экстрагенитальную патологию. Восстановительное физиолечение оказывает полисистемное влияние на молодой организм и, естественно, комплексную ответную реакцию. Адаптационная способность, состояние реактивности детского организма определяют клиническую эффективность лечения в целом, причем часто отсроченную по времени. Поэтому, наибольшее значение для детской и подростковой физиотерапии имеют особенности состояния важнейших систем: нервной, сердечно-сосудистой; обмена веществ и психоэмоционального состояния.

Физиологические особенности детского и подросткового возраста, имеющие значение при восстановительной физиотерапии:

Нервная система. Несовершенство нервной системы у девочек детского и подросткового возрастов определяет ее лабильное функциональное состояние с высокой возможностью к дисрегуляторным сдвигам. Система чувствительна к действию ЛФФ, быстро реагирует, и в ответ на неадекватные физиовоздействия у детей могут развиться побочные реакции: ухудшение общего состояния, капризы, частая смена настроения, плохой сони аппетит и др. Но на характер ответной реакции организма может влиять и тип нервной деятельности.

По нашим наблюдениям около 80% девочек пре- и пубертатного возраста, т.е. в период гормональных перестроек, с различными нарушениями менструального цикла страдают вегето-сосудистой дистонией, чаще смешанного типа, которая возникает при формировании новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений в этот возрастной период. Причем в ряде случаев вегетативные нарушения могут являться звеньями патогенеза, а в других - возникать вторично в ответ на повреждение органов и систем (например: после оперативных вмешательств на придатках матки). Это подтверждается наличием общемозговых изменений с признаками дисфункций мезодиэнцефальных и стрио-паллидарных структур мозга в ЭЭГ и особенностями вегетативного тонуса. Повышение активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС с наличием диссоциации в их взаимодействии затрудняет выбор действенного на ЦНС физического стимула и существенно влияет на характер ответной реакции.

Мы наблюдали 50 юных пациенток с нарушениями менструального цикла и ВСД по смешанному типу. Каждой пятой из них проведены оперативные вмешательства на придатках матки более чем 1 год назад. Всем были проведены чрескожные электроимпульсные воздействия (аппарат "Симпатокор-01") на шейные отделы симпатической нервной системы с целью направленного действия на активность рефлекторных механизмов регуляции тонуса мозговых сосудов. По окончании лечения, при неизмененном клиническом статусе, положительной динамики в показателях ЭЭГ и РЭГ не отмечено. В этот период ответную реакцию на центральную регулирующую физиотерапию мы расценили как адаптационно-приспособительную. И только через 2 месяца, по окончании периода последействия ЛФФ, у всех наблюдаемых детей было констатировано отсутствие жалоб на головные боли, улучшение общего самочувствия и качество сна. У 80% пациенток отмечен упорядоченный ритм менструаций, нормализация амплитудно-временных и пространственных характеристик изучаемых ритмов в показателях ЭЭГ, уменьшение коэффициента асимметрии в вертебро-базиллярном бассейне в РЭГ. А у остальных 20% девочек (с манипуляциями на придатках матки в анамнезе) вышеперечисленные симптомы отмечены только через 3 месяца, где и положительная динамика в сравнении с исходной в показателях ЭЭГ и РЭГ была незначительной. Поэтому в первом случае поддерживающая комплексная медикаментозная терапия в периоде последействия после физиолечения была менее продолжительной и направлена на нормализацию церебральной гемодинамики, регуляцию и улучшение метаболических процессов в головном мозгу. Во втором случае вегетокоррегирующее лечение проводили в среднем до 6 месяцев. Пациенткам с хирургическими вмешательствами на придатках матки, изначально предметом выбора (на I этапе) может быть назначение физиотерапии с локализацией на малый таз с целью улучшения гемодинамики в бассейне малого таза. Например, воздействия бегущим импульсным магнитным полем (аппарат «Интрамаг») или ТНЧ-терапия.

Сердечно-сосудистая система. Возрастная перестройка сердечно-сосудистой системы у девочек (нарастание массы сердца, увеличение размеров магистральных сосудов, ударного и минутного объема сердца и т.д.) постепенно приводит к совершенствованию регуляции гемодинамики, увеличивая ее резервные возможности, в том числе и в сосудистом бассейне малого таза.

Эту особенность мы учитываем при лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов у девочек. В большинстве случаев используем монофакторные воздействия (но не исключаем и применение 2 и даже 3 совместимых ЛФФ), что позволяет наиболее точно оценить ответную реакцию организма и рационально интенсифицировать режим лечения, т.е. проводить ежедневно по 2-3 процедуры. Исследования, проведенные нами, свидетельствуют, что такая интенсификация физиотерапевтических процедур не влияет отрицательно на состояние сердечно-сосудистой системы. Показатели артериального давления и частоты пульса не отличались от нормативных, изменений ЭКГ при динамическом контроле не отмечено. Наиболее эффективными при вышеуказанной патологии являются: ТНЧ- и электроимпульсная терапия, интерференцтерапия, лекарственный электрофорез разными видами токов, различные варианты магнитотерапии, МИЛ- и лазеротерапия.

Обмен веществ – напряженный процесс в детском и, особенно, подростковом возрасте. Интенсивный метаболизм в растущем организме обуславливают чувствительность к различным внешним воздействиям, включая ЛФФ, и возможную легкость их передозировки. Поэтому, подбор оптимальных параметров физиотерапевтических воздействий у детей и подростков надо проводить особо тщательно и контролировать на протяжении всего курса лечения.

Физиотерапию у детей всех возрастов следует начинать с минимальных дозировок и времени экспозиции, ежедневно контролируя особенности местной и общей (самочувствие, сон, аппетит, активность и т.д.) ответной реакции на проводимое лечение и постепенно изменяя (увеличивая) оба параметра при адекватной реакции пациентки. У детей дошкольного возраста первые процедуры лучше проводить в присутствии врача, который может объективно оценить реакцию ребенка, уточнить методику и скорректировать параметры воздействия. Хронобиологический подход в организации проведения физиолечения повышает эффективность последнего благодаря адекватности внешнего воздействия физиологическому состоянию организма. Исходя из полученных Оранским И.Е. и соавт. (1996) результатов и в соответствии с используемыми нами преформированными лечебными физическими факторами в лечении гинекологических заболеваний у девочек в амбулаторных условиях, оптимальное время проведения магнитотерапии, МИЛ- и лазеротерапии составляет 13-16 часов дня, а интерференцтерапии 9-12 часов утра, когда следует ожидать наибольший положительный эффект со стороны сосудистой системы. Однако, учитывая особенности режима дня у детей в стационаре, проведение физиолечения в интенсивном режиме (с промежутками в 2 часа между процедурами) во второй половине дня с учетом хронобиологических особенностей организма технически может быть затруднено.

Боголюбовым В.М. и соавт. (1998) предложен метод объективного индивидуального контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтических воздействий на основании исследований Гаркави и соавт. (1900). Так, в лейкограмме крови наиболее информативным является соотношение лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов и, если правильно подобраны параметры интенсивности физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,36-0,40, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки. Проведенные нами исследования и полученные при этом результаты позволяют несколько расширить рамки показателя и рассматривать в интервале 0,30-0,50, что не изменяет характера адаптационной реакции и допустимо у больных детей. Интенсивность и длительность физиотерапии определяются индивидуально и зависят от характера патологического процесса. Например: при торпидном течении патологического процесса курс физиотерапии может быть интенсивным и длительным. У детей 5-7 лет по 1-2 процедуры в день, с перерывом между процедурами не менее 2 часов, средний курс 8-14 процедур (5-8 дней). У девочек пре- и пубертатного возрастов по 1-3 раза в день, с тем же интервалом, курс 10-20 (реже 30) процедур, (6-10 дней). В обоих случаях используем вне- и внутриполостные проводники энергии.

Эффективность действия ЛФФ часто зависит от правильной его дозировки особенно в тех случаях, когда в зависимости от дозы этот фактор в одних случаях может действовать стимулирующим образом, а в другом - угнетающим. В этом плане считаем целесообразным остановиться на значении лимфоцитарного индекса (ЛИ) по Шагану и ядерного индекса нейтрофилов (ЯИН) по Мошковскому – показателях, определяющих состояние неспецифической реактивности детского организма и вычисляемых по общеизвестным формулам на основании гемограммы. Так, благоприятным в течении заболевания является признак повышения ЛИ и снижения ЯИН. При высоком ЯИН и низком ЛИ можно констатировать ареактивную фазу защиты детского организма, тогда в этом случае следует дополнить физиолечение медикаментозной терапией. Кроме того, динамически сопоставляемые величины ЛИ в процессе лечения дают представление о направлении обмена веществ (повышение – алкалоз, понижение – ацидоз), что необходимо учитывать при оптимизации физических параметров физиотерапевтических процедур.

Физиотерапия является раздражителем, действующим на моноцитарную систему крови нейрогуморальным путем. Детализация монограммы является качественным, но трудоемким и поэтому не всегда оправданным тестом определения фазы реактивности детского организма в ответ на действие ЛФФ. Поэтому, при анализе гемограммы мы ориентируемся только на количество моноцитов в периферической крови на 3 день физиолечения, даже кратковременное повышение уровня которых способствует усилению защитных сил организма и тем самым ставит его в благоприятные условия.

Для оценки адекватности и переносимости выбранного метода физиолечения у девочек можно использовать метод электроакупунктуры Р. Фолля. Метод основан на системе измерения электропроводности точек акупунктуры. Он позволяет осуществлять экспресс-контроль за ответной реакцией организма на процедуру, определить состояние больной "здесь" и "сейчас" и переносимость курса физиолечения в целом.

Любому физиовоздействию должна предшествовать доверительная беседа (лучше в присутствии мамы или близких родственников) о необходимости предстоящего лечения. Это положение особо касается девочек 4-7 лет. У них, применяя "игровую" и "шутливую" форму разъяснения важности проведения процедур, надо постараться добиться полного расположения и доверия. Так, используя простые психологические приемы для подготовки ребенка дошкольного возраста к физиотерапии, мы не отметили ни одного случая отказа от внутриполостных воздействий.

Изменения психоэмоциональногосостояния при проведении физиолечения можно контролировать рядом медико-психологических тестов. Для альгометрии лучше использовать числовую, вербально-ранговую, визуально-аналоговую (или их сочетание) шкалы, адаптированные для разных детских возрастов, а Мак-Гилловский опросник боли в модификации В.В. Кузьменко и соавт. (1986) у девочек старше 11 лет. Особенности психоэмоционального статуса пациенток можно выявить с помощью восьмицветного теста Люшера. Результаты динамического тестирования позволяют достаточно точно определить изменения внутренних стандартов Супер-эго при действии ЛФФ и, в случае необходимости, вовремя скорректировать назначенное лечение.

Таким образом, восстановительное физиолечение гинекологических заболеваний у детей подростков с обязательным учетом анатомо-физиологических особенностей, функционального состояния органов и систем, реактивности организма и психоэмоционального состояния может способствовать улучшению репродуктивной перспективы в будущем.

Литература

  1. Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Психология жизненных ситуаций. Учебное пособие// М.: Российское педагогическое агентство, 1998.-263с.
  2. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. // Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского Университета, 1990. –223 с.
  3. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Жаров Е.В. Восстановительная физиотерапия в гинекологии подростков //Тезисы участ. Междунар. конгресса "Восстановительная медицина и реабилитация-2005"., М(15-16 июня).-2005.-С. 65-66.
  4. Катин А. Я. Фоль-метод 2 плюс: акупунктура, синдром хронической усталости, КВЧ в медицине, гомеопатия. // СПб.: Издательство ДИАН, 2001.- 384 с.
  5. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и соавт. Психологические методы количественной оценки боли // Советская медицина. – 1986.-№10.- С.44-48.
  6. Медицинская реабилитация / Под ред. акад. В.М. Боголюбова // М.-Пермь, ИПК-«Звезда», 1998. – Т.III.-С. 462-562.
  7. Стругацкий В. М., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практической гинекологии детей и подростков // Е.А. Богданова: Гинекология детей и подростков. – М., Медицинское информац. агентство. – 2000. – С.267-289.
  8. Улащик В.С. Особенности физиотерапии и физиопрофилактики в педиатрии // Здравоохранение Беларуси. – 1996.-№1. – С.3437.
Номер журнала: 
Авторы: